HFG-2026-003

河府办〔2026〕3号

各县（区）人民政府（管委会），市府直属各单位：

经市人民政府同意，现将修订后的《河源市大病保险实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

                    河源市人民政府办公室

2026年6月7日

河源市大病保险实施细则

为深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，切实减轻本市城乡居民、城镇职工基本医疗保险（以下简称城乡居民、城镇职工医保）参保人高额医疗费用的负担，在基本医疗保障的基础上，继续实施城乡居民、城镇职工大病保险制度（以下简称大病保险），对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）、《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（粤医保规〔2024〕9号）等规定，结合本市实际，制定本实施细则。

一、总体要求

根据国家关于健全完善医疗保障制度工作部署及省工作要求，结合本市城乡居民、城镇职工基本医疗保障制度的实际需要，通过竞争择优方式，委托具备相应资质的商业保险机构承办大病保险业务。充分发挥商业保险机构专业优势，着力提升大病保险运行效率、服务质量和管理水平，持续增强重特大疾病保障能力，有效发挥对基本医疗保险的补充保障作用，切实防范化解参保人因病致贫、因病返贫风险，不断提高全民医疗保障水平，促进社会互助共济与公平正义。

二、实施原则

大病保险坚持“以人为本、保障大病”的原则，不断提升服务可及性。大病保险实行市级统筹，执行统一的筹资标准、待遇水平、承办机构和资金管理模式。

三、筹资机制

（一）筹资标准。统筹考虑本地经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、参保人员患大病发生高额医疗费用情况、大病保险保障水平等因素，科学做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。城乡居民、城镇职工大病保险具体保费年度筹资标准由市医疗保障部门测算报市人民政府审定后执行。

2027年大病保险基金筹资标准为：城乡居民医保每人每年115元，城镇职工医保每人每年68元。2028年及以后年度筹资标准，根据基金运行情况按程序报市人民政府审定。

（二）资金来源。分别从城乡居民医保基金和城镇职工医保基金中划出一定比例作为大病保险资金。城乡居民、城镇职工医保基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余时，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民、城镇职工医保基金的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

（三）资金拨付。筹集的大病保险资金按月拨付给承办大病保险的商业保险机构。

四、保障对象

大病保险保障对象为本市城乡居民、城镇职工医保参保人员。其中，城乡居民医保参保人员具体分为三类：一般人群，防止返贫致贫对象、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童。国家、省、市对医疗救助对象有新规定的，按国家、省、市有关规定执行。

五、保障范围

（一）支付范围。城乡居民、城镇职工医保参保人发生的，符合基本医保规定的当年累计住院医疗费用、门诊特定病种医疗费用、单独支付药品费用总额（含基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用），经基本医疗保险报销后，超过大病保险起付标准以上的个人自付部分（不包括住院起付线），纳入大病保险支付范围。乙类先行自付部分、超支付标准的费用、基本医保就医降低比例部分等费用不纳入支付范围。

（二）起付标准。

1.一个自然年度内参保人员仅承担一次大病保险起付标准。

2.大病保险起付标准每3年调整一次。2027年至2028年，参加城乡居民、城镇职工医保的一般人群大病保险起付标准按2026年起付标准执行。从2029年起，参加城乡居民、城镇职工医保的一般人群，大病保险起付标准为本市统计部门公布的上上年度本市城乡居民年人均可支配收入的50%。

3.参加城乡居民医保的防止返贫致贫对象、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员，大病保险起付标准为一般人群的30%。

4.参加城乡居民医保的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童，大病保险起付标准为一般人群的20%。

（三）报销比例。

1.参加城乡居民、城镇职工医保的一般人群：起付标准以上至5万元（含5万元）部分，报销比例为60%；超过5万元小于10万元部分（含10万元），报销比例为65%；10万元以上部分报销比例为75％。

2.参加城乡居民医保的防止返贫致贫对象、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员：起付标准以上至5万元（含5万元）部分，报销比例为75%；超过5万元小于10万元部分（含10万元），报销比例为80%；10万元以上部分报销比例为85％。

3.参加城乡居民医保的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童：起付标准以上至5万元（含5万元）部分，报销比例为85%；超过5万元小于10万元部分（含10万元），报销比例为90%；10万元以上部分报销比例为95％。

4.参保人员未按规定办理转诊手续，自行前往市外医疗机构就医的，大病保险支付比例下调10%。

5.参加城镇职工医保的防止返贫致贫对象、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、特困人员等，按对应困难群体身份同等享受大病保险倾斜保障政策。

（四）年度最高支付限额。一般人群大病保险年度最高支付限额每3年调整一次。2027年至2028年，参加城乡居民、城镇职工医保的一般人群大病保险年度最高支付限额按2026年标准执行；2029年起按上上年度本市城镇居民年人均可支配收入标准的6倍执行。参加城乡居民医保的防止返贫致贫对象、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童等不设年度最高支付限额。参加城镇职工医保的防止返贫致贫对象、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、特困人员等不设年度最高支付限额。

随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险的支付比例。

（五）激励约束机制。

1.激励机制。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3800元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3800元。两项激励额度可累加，连续参保激励和零报销激励累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20％。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零；断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

2.约束机制。对涉及欺诈骗保的参保人员，除按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定进行处罚外，根据骗取金额提高其大病保险起付线，提高起付线额度的最低标准与本地区大病保险连续参保最高支付限额奖励额度保持一致，每次查处金额低于最低标准的，按照最低标准提高起付线；查处金额高于最低标准的，按照查处金额提高起付线标准，每次起付线提高的金额累加，直至参保人员发生大病保险报销后清零。

六、风险调节

遵循收支平衡、保本微利的原则，科学测算和合理控制承办大病保险的商业保险机构盈亏率，因基本医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同规定处理，非政策性亏损由承办大病保险的商业保险机构承担。

（一）设定承办大病保险的商业保险机构盈利率为当年大病保险筹资总额的3%（包括运营成本），超过3％以上盈利返还给城乡居民、城镇职工医保基金。

（二）设定承办大病保险的商业保险机构亏损率为当年大病保险筹资总额的3%；若当年亏损率超过3%，超出部分由医保基金与承办大病保险的商业保险机构分别按1∶1比例分担。

（三）政策性亏损的具体条款，由市医疗保障部门下属市医疗保障事业管理中心按照国家、省、市有关规定，在大病保险承办协议中予以明确。

（四）承办城镇职工大额医疗保障的商业保险机构盈利率、亏损率，参照本细则有关规定执行。

七、承办管理

市医疗保障部门按照《中华人民共和国政府采购法》等法律法规规定以及政府公开招标程序，通过公开招标依法确定承办全市大病保险的商业保险机构。

（一）资质条件。

1.承办大病保险的商业保险机构必须符合法律规定的经营健康保险业务的条件，且依法取得承办大病保险业务的资质，在我国境内经营健康保险专项业务，具备充足的偿付能力。

2.商业保险机构总部同意其分支机构参与承办当地的大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务专户管理、单独核算。

3.承办大病保险的商业保险机构须具备完善的服务网络，配备医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。

（二）合同管理。

1.合同签订。市医疗保障部门下属市医疗保障事业管理中心按照招标文件要求，与中标商业保险机构依法签订大病保险承办合同，明确双方责任义务、筹资标准和保障水平，依法建立质量保证机制，规范承办机构退出流程。

2.合同履行。为保证大病保险制度平稳运行，承办合同期限原则上不低于3年。合同履行期间，如遇国家、省、市医疗保障政策调整等问题，经合同双方协商一致，可对合同相关条款进行动态调整。

（三）结算管理。中标商业保险机构要以方便参保人为原则，在财务管理、费用审核及结算等环节做好与基本医疗保险的衔接。要不断优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”即时结算服务，实现资源共享、结算同步、监管统一，为患者提供便捷的医疗费用结算服务，及时足额支付参保人大病保险待遇。

（四）管理服务。中标商业保险机构根据参保人分布情况，设立服务网点或流动服务站；充分发挥自身人才、技术和管理优势，协助做好大病保险政策宣传、业务咨询、医保服务管理等工作，提高经办能力和效率；协助市医疗保障部门加强住院巡访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为等；协助市医疗保障部门加强诊疗过程控制、审核医疗费用支出，提高基金的使用效能。

（五）履约规范。除法律规定或合同另有约定外，中标商业保险机构不得单方解除合同、不得单方退出。中标商业保险机构若下一合同期不再参与投标，须提前6个月通知招标人，并配合市医疗保障部门妥善做好衔接过渡工作。建立担保机制，明确中标商业保险机构总部对分支机构承办大病保险业务的连带责任。

（六）信息管理。严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》，加强大病保险信息管理，加强参保人信息安全保护，明确交换信息的使用范围，中标商业保险机构对因管理大病保险获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险业务以外的其他用途，不得向第三方交换。经市医疗保障部门授权，可依托医保信息系统按规定进行必要的信息交换和数据共享。

八、强化监管

（一）加强日常监督管理。市医疗保障部门要将大病保险资金收支纳入医保基金预算和决算管理，规范大病保险费拨付流程，确保资金安全；通过日常抽查、建立投诉受理渠道等方式进行监督检查，及时查处违法违约行为，督促中标商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平；探索建立大病保险政策调整影响评估机制。市财政、审计部门要加强资金管理，严格相关审计，确保资金规范合理使用。市保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管。

（二）规范医疗费用管控。市卫生健康、医疗保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，保障医疗服务质量，防控不合理医疗行为和费用发生。中标商业保险机构要履行好协议职责。

（三）健全社会监督机制。建立社会多方参与的信息公开、投诉受理的监管制度，发挥媒体、公众的监督作用。建立公示制度，市医疗保障部门下属市医疗保障事业管理中心将与中标商业保险机构签订合同的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程和大病保险年度收支情况等，通过政府网站、微信公众号等渠道向社会公开，主动接受社会监督。

本实施细则自2026年7月1日起实施，有效期5年。实施过程中，如遇国家、省政策调整的，按调整后的规定执行。

公开方式：主动公开

　　本文件政策解读地址：http://www.heyuan.gov.cn/zwgk/jdhy/zcjd/content/post_706252.html