2026年6月7日，河源市人民政府办公室印发《关于修订印发河源市大病保险实施细则的通知》（河府办〔2026〕3号，以下简称《通知》），自2026年7月1日起实施，有效期5年。现就有关内容解读如下：

一、制定背景及依据

2021年3月14日，河源市人民政府办公室印发了《关于印发河源市大病保险实施细则的通知》（河府办〔2021〕7号），自2021年5月1日起实施，有效期5年。

为深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，持续减轻我市城乡居民、城镇职工基本医疗保险参保人高额医疗费用的负担，依据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）、《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（粤医保规〔2024〕9号）等有关规定，印发本《通知》。

二、目标任务

继续实施城乡居民、城镇职工大病保险制度，切实减轻城乡居民、城镇职工医保参保人发生的，符合基本医保规定的当年累计住院医疗费用、门诊特定病种医疗费用、单独支付药品费用负担，增强重特大疾病保障能力，助力乡村全面振兴、“百千万工程”建设。

三、主要内容

《通知》共八大项内容。

（一）总体要求。充分发挥大病保险对基本医疗保险的补充保障作用，切实防范化解参保人因病致贫、因病返贫风险，不断提高全民医疗保障水平，促进社会互助共济与公平正义。

（二）实施原则。大病保险坚持“以人为本、保障大病”的原则，不断提升服务可及性。

（三）筹资机制。统筹考虑本地经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、参保人员患大病发生高额医疗费用情况、大病保险保障水平等因素，科学做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。

（四）保障对象。本市城乡居民、城镇职工医保参保人员。其中，城乡居民医保参保人员具体分为三类：一般人群，防止返贫致贫对象、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童。

（五）保障范围。包括支付范围、起付标准、报销比例、年度最高支付限额、激励约束机制。区分特殊人群分类设置起付标准、报销比例、年度最高支付限额。

（六）风险调节。遵循收支平衡、保本微利的原则，科学测算和合理控制承办大病保险的商业保险机构盈亏率，因基本医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同规定处理，非政策性亏损由承办大病保险的商业保险机构承担。

（七）承办管理。包括承办机构所需的资质条件、合同管理、结算管理、管理服务、履约规范、信息管理。

（八）强化监管。包括日常监管、社会监督等。

四、政策问答

（一）问：大病保险的保障对象有哪些？

答：大病保险保障对象为本市城乡居民、城镇职工医保参保人员。其中，城乡居民医保参保人员具体分为三类：一般人群，防止返贫致贫对象、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童。国家、省、市对医疗救助对象有新规定的，按国家、省、市有关规定执行。

（二）问：大病保险保障范围包括哪些？

答：城乡居民、城镇职工医保参保人发生的，符合基本医保规定的当年累计住院医疗费用、门诊特定病种医疗费用、单独支付药品费用总额（含基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用），经基本医疗保险报销后，超过大病保险起付标准以上的个人自付部分（不包括住院起付线），纳入大病保险支付范围。

（三）问：单独支付指的是什么？

单独支付是指参保人就医期间使用国谈药时，药品费用由基本医疗保险统筹基金与定点医疗机构单列结算，不纳入相关额度。参保人在定点医疗机构普通门诊、住院就医发生的单独支付药品费用，按规定享受基本医疗保险、大病保险、职工大额医疗费用补助、医疗救助等多重医保保障。

（四）问：大病保险政策起付线政策有什么变化吗？

答：有变化。起付标准由原来依据本市统计数据一年一上调，优化为每3年调整一次。具体为：2027年至2028年，参加城乡居民、城镇职工医保的一般人群大病保险起付标准按2026年起付标准执行，即：2026-2028年，一般人群大病保险起付标准为14549.5元。

（五）问：大病保险年度最高支付限额也是3年调整一次吗？

答：是的。年度最高支付限额与起付线一起实行3年调整一次，即：2026-2028年，一般人群大病保险年度最高支付限额为206724元。

（六）问：目前大病保险具体保障政策是怎么样的？

答：大病保险对一般人群和特殊人群实行分人员类别进行保障，具体可见下表：

（七）问：激励机制的具体措施是什么？

答：居民医保实施两大激励政策，旨在鼓励连续参保和健康自我管理。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3800元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3800元。两项激励额度可累加，连续参保激励和零报销激励累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20％。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零；断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

（八）问：报销大病保险待遇可以实现直接结算吗？

答：可以。目前止，全市185家定点医疗机构已全面实现省内及跨省异地住院直接结算服务，基本医疗保险、大病保险、职工大额医疗费用补助、医疗救助等多重保障的结算开通率达到100%。