河府办函〔2016〕12号

各县（区）人民政府（管委会），市府直属各单位：
    经市人民政府同意，现将《河源市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。

河源市人民政府办公室
2018年3月6日

河源市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

　　为进一步发挥基本医疗保险（以下简称医保）在医改中的基础性作用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。
　　一、工作目标
　　以国家和省关于深化医保支付方式改革文件精神为指导，按照“保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进”的原则，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。实施按病种分值付费病种数不少于1000个。进一步完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，全面建立符合我市医疗服务特点的医保支付体系，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
　　二、主要任务
　　（一）实行多元复合式医保支付方式。以总额预算为基础，针对不同医疗服务特点，适应不同人群，推行多元化复合型医保支付方式。对住院医疗服务，主要按病种分值付费，长期、慢性病住院医疗服务按床日付费；对基层医疗服务，按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。（市人力资源社会保障局牵头，市卫生计生局、发展改革局按职责分工负责）
　　（二）推行按病种分值付费。遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”办法，开展按病种分值付费。以当年度医保统筹基金总收入，在预留风险调剂金、大病保险保费、补充医疗保险保费、普通门诊统筹费用、门诊特定病种费用、异地就医医疗费用等费用后，确定全市定点医疗机构住院可分配的基金总额。按照《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔2017〕3457号）规定，将《广东省基本医疗保险按病种分值付费的病种参考目录》内的4051种病种纳入按病种分值付费范围，并按照近年费用情况对每一病种确定相应分值，建立分值库。综合考虑医院级别、病种结构、医院功能定位等因素，确定医院系数。建立动态调整机制，根据运行情况，定期对病种、分值进行微调。建立医疗保险费用质量监控标准体系，加强对医疗机构费用的控制和质量监管。（市人力资源社会保障局牵头，市卫生计生局、发展改革局等单位配合）
　　（三）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。配合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。对于精神病、儿童脑瘫等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用的评估。（市人力资源社会保障局牵头，市卫生计生局、发展改革局等单位配合）                   
　　（四）推进医疗联合体建设发展。学习借鉴深圳罗湖医疗集团经验，探索通过组建源城区医疗集团、各县医疗共同体、专科联盟，发展远程医疗协作网，建立城市三级公立医院与农村基层医疗卫生机构托管关系等模式，全面启动多种形式的医联体建设。到2020年，形成较为完善的医联体政策体系，全市所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医疗联合体，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。（市卫生计生局牵头，市人力资源社会保障局、发展改革局等单位配合）
　　（五）强化对医疗保险基金支付的监管。进一步规范定点医疗机构的医疗保险服务行为，完善细化医保医疗服务协议管理内容，将按病种分值付费等支付方式纳入定点服务协议。完善医保智能审核监控、加强日常稽核，实现事前提示、事中监控预警、事后审核和责任追溯。2018年底前，医保智能监控覆盖所有医保定点医疗机构。探索建立医保医师管理制度，建立健全考核评价和动态准入退出机制，促进医疗机构强化医务人员管理。完善定点医疗机构分级管理评审工作，将考核结果与医保基金支付挂钩。（市人力资源社会保障局牵头，市卫生计生局等单位配合）
　　三、配套改革措施
　　（一）加强基金预算管理。人力资源社会保障行政部门、财政部门、地税部门、社保经办机构要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则以及国家和省有关规定，科学编制城镇职工医保和城乡居民医保基金收支预算，依法足额征收保费。在做好年度预算工作基础上，根据国家关于社会保险基金预算和中期财政规划具体部署和安排，结合我市中期财政规划，做好医保基金中期收支测算工作。（市人力资源社会保障局牵头，市财政局、地税局、发展改革局等单位配合）
　　（二）完善医保支付政策。严格规范医保的责任边界，医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。（市人力资源社会保障局牵头，市卫生计生局、发展改革局等单位配合）
　　（三）强化医疗机构规范化管理。继续通过结构调整、规范医疗、完善医保、改革医药、分级诊疗等措施，控制医疗费用过快增长。重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例情况，确保门诊和住院人次均医药费用不超过全省同级同类医院平均水平。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。加强医疗机构诊疗信息管理，按照《关于统一和规范全省疾病手术代码应用的通知》（粤卫办函〔2015〕637号）要求，全市各定点医疗机构疾病诊断编码应当统一使用ICD-10（国标版），手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3（广东省版），并按照社保经办部门数据传输接口标准及时上传数据，确保上传住院病案首面数据完整、准确。（市卫生计生局牵头，市人力资源社会保障局、发展改革局等单位配合）
　　（四）规范药品招采行为。根据《广东省医疗机构药品交易暂行办法》（粤卫〔2016〕75号）和《广东省医疗机构医用耗材料交易办法（试行）》（粤卫〔2016〕53号）要求，实行药品、医用耗材分类采购，对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，发挥省药品第三方电子交易平台和广州、深圳药品采购平台优势，进行公开竞价交易。鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方在零售药店购药。（市卫生计生局牵头，市人力资源社会保障局、发展改革局等单位配合）
　　四、保障措施
　　进一步深化医保支付方式改革是深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。市人力资源社会保障局、市卫生计生局、市财政局、市发展改革局等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，保障参保人权益、控制医疗费用不合理增长。市人力资源社会保障局要牵头推进按病种分值付费工作，市社保局要积极推进和落实按病种分值付费结算制度，健全与医疗机构的谈判协商机制。市财政局要做好医保基金预算管理工作，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。市卫生计生局要指导医疗机构采取多种措施控制医疗成本，规范诊疗服务行为，督促医疗机构完善病案首页管理，配合推进按病种分值付费结算工作。
    本实施方案从2018年4月1日起实施，有效期5年。此前我市出台的有关政策规定与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。

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