HBG-2021-018

河医保发〔2021〕60号

各县（区）医疗保障局、江东新区社会事务局，市医保管理中心：

    现将《河源市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》印发给你们，执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

                                 河源市医疗保障局

                                  2021年6月3日

河源市基本医疗保险门诊特定病种

管理办法

为加强和规范基本医疗保险门诊特定病种管理，进一步减轻患慢性病参保人的长期费用负担，根据《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》(粤医保规〔2020〕4号)、《关于推动广东省基本医疗保险定点零售药店做好慢性病用药供应保障工作的指导意见》(粤医保发〔2019〕27号)、《关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》(粤医保规〔2020〕7号)、《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第一章 总 则

第一条 门诊特定病种（以下简称门特）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。门特医疗费用由医保基金按规定支付。

第二条 我市城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保人的门特保障适用本办法。

第三条 市医疗保障部门负责制定全市门特相关政策，指导各县区医疗保障部门开展门特工作。各县区医疗保障行政部门负责门特政策的组织实施，对定点医药机构进行监督检查。各级医保经办机构负责门特的经办管理服务工作，协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。

第二章 待遇保障

第四条 我市执行全省统一的门特范围。

第五条 门特费用报销不设起付线。以下病种政策范围内支付比例，按照参保人参保险种分别参照职工医保、居民医保就诊医院住院标准执行：

（一）精神分裂症；

（二）分裂情感性障碍；

（三）持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；

（四）双相（情感）障碍；

（五）癫痫所致精神障碍；

（六）精神发育迟滞伴发精神障碍；

（七）慢性肾功能不全（血透治疗)；

（八）慢性肾功能不全(腹透治疗）；

（九）恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治；

（十）恶性肿瘤（放疗）。

其他病种政策范围内支付比例，在职职工医保、居民医保参保人支付比例均为70%，退休职工73%（包括已在市内审核确认门特病种的市外异地就医备案参保人）；未办理市外异地就医备案手续的，职工医保、居民医保参保人支付比例均为60%。

第六条 医保基金支付门特的基本医疗费用，实行病种年度限额管理（详见附件）。

一个自然年度内，参保人患两种及以上门特病种的（不含患2种及以上二类门特病种），其年度内限额标准以最高的一种确定核报，其中每种门特病种核报费用不超过本类病种的年度限额。

一个自然年度内，参保人患2种及以上二类门特病种的，其年度内限额标准分别按照该病种年度限额标准享受门特待遇。

第七条 参保人在门特有效期内发生的门特医疗费用由统筹基金按规定支付，并纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算。

第八条 参保人门特医疗费用经基本医疗保险支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、补充医疗保险、医疗救助保障范围。

第九条 参保人年度中途核准享受门特待遇的，当年度可支付限额按月折算。月报销金额为该病种年度最高限额月平均费用标准。

第十条 参保人使用与审核确认病种相符的药品及治疗项目所发生的医疗费用纳入医保基金支付范围；与治疗不相符的，所发生的医疗费用不纳入医保基金支付范围。

第三章 就医购药管理

第十一条 我市门特准入标准和待遇享受有效期统一按《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）有关规定执行。

第十二条 定点医疗机构申请开展门特病种待遇认定、治疗服务资格，按照门特病种业务经办规程相关规定执行（另行发文）。

第十三条 参保人罹患门特病种范围的疾病，申请门特病种待遇认定，应选择具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构办理。

（一）参保人申请门特病种待遇的认定程序，按照门特病种业务经办规程相关规定执行。既往已确诊的参保人，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

参保人申请门特时，定点医疗机构应按照《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）予以审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。

（二）已经确认门特病种的参保人，选定的就诊医疗机构原则上一年内不变更，参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向参保地医保经办机构申请办理变更手续。

第十四条 符合条件的参保人，可在相应门特病种待遇认定有效期满前，按照《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）申请办理待遇续期。

第十五条 按照处方管理规定和相关病种临床诊疗规范的前提下，按照“因病施治、合理用药”的原则，经评估后，可根据病情需要将门特单次处方医保用药量延长到12周。

第十六条 省内异地、跨省异地就医门特备案、定点等管理按照《关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》(粤医保规〔2020〕7号)有关规定执行。

第十七条 拓展参保慢性病患者用药购药渠道，推进“互联网+药品流通”，与卫健部门探索建立处方流转平台，推动定点零售药店做好慢性病用药供应保障，用药范围、管理体系、服务管理等《按照关于推动广东省基本医疗保险定点零售药店做好慢性病用药供应保障工作的指导意见》(粤医保发〔2019〕27号)有关规定执行。

第四章 费用结算

第十八条 参保人在选定医药机构就医发生的门特医疗费用，属于个人支付的部分，由参保人与定点医药机构直接结算；属于统筹基金支付的部分，由定点医药机构先予记账，每月汇总后向医保经办机构申报结算。

省内异地、跨省异地就医门特结算、基金管理等按照《关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》（粤医保规〔2020〕7号）有关规定执行。

第十九条 医保经办机构与定点医药机构按实际发生的医保基金支付金额进行结算。

（一）月度结算，指由各县区医保经办机构与辖区各定点医药机构，每月对参保人在医药机构就医发生的纳入统筹基金支付的门特病种医疗费用，按实际发生的医保基金支付总额预留5%质量保证金后，支付给定点医药机构。

（二）年度考核评价工作结束后，由医保经办机构按规定返还相应质量保证金。

第五章 基金监管

第二十条 定点医药机构应严格执行政策和服务协议规定，严格执行门特审核确认标准，不得通过串换药品、串通病人伪造病历和检查资料等违规行为骗取医保基金。定点医药机构违规发生的门特费用，医保基金不予支付，由定点医药机构承担。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十一条 定点医药机构应当按规定为患者建立并妥善保存电子病历、在线电子处方、购药记录等信息，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

第二十二条 加强对门特的监督管理，改进监管方式，切实做好门特的日常管理和重点监测工作。加强门特与住院保障的衔接，推动合理诊疗和科学施治。

第六章 其他

第二十三条 支持“互联网+”医疗服务。支持家庭医生签约服务。

第二十四条 定点医疗机构要优先选用药品目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选品种，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。要按照国家及省的要求，推进药品集中带量采购工作。

第二十五条 实施过程中，如遇国家、省政策调整的，按调整后的规定、经办规程执行。市医疗保障局可根据统筹基金收支情况、疾病变化、医学技术发展等情况，对门诊特定病种范围、待遇标准、管理服务等条款作出调整印发相关补充规定。

第二十六条 我市此前印发的基本医疗保险门诊特定病种相关文件，与本办法不一致的，按本办法执行。本办法自印发之日起执行，有效期3年。

附件：河源市基本医疗保险门诊特定病种目录、年度限额标准及审核确认机构资格要求.xlsx

本文件政策解读地址：http://www.heyuan.gov.cn/zwgk/jdhy/zcjd/content/post_440911.html