HFG-2021-009

河府办〔2021〕7号

各县（区）人民政府（管委会），市府直属各单位：

经市人民政府同意，现将《河源市大病保险实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向市医保局反映。

河源市人民政府办公室      

2021年3月14日        

河源市大病保险实施细则

为切实减轻我市城乡居民、城镇职工基本医疗保险（以下简称“城乡居民、城镇职工医保”）参保人因病住院医疗费用的负担，在基本医疗保障的基础上，继续实施城乡居民、城镇职工大病保险制度（以下简称“大病保险”），对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）等文件规定，结合我市实际，制定本实施细则。

一、总体要求

根据国家、省工作部署和进一步完善我市城乡居民、城镇职工基本医疗保障制度的实际需要，通过竞争择优委托具有资质的商业保险机构承办大病保险。充分发挥商业保险机构的专业优势，着力提高大病保险的运行效率、运行质量和服务水平，不断增强重特大疾病保障能力，为基本医疗保险提供有益补充，防范和解决参保人因病致贫、因病返贫问题，提高全民医疗保障水平，促进互助共济和社会公平。

二、实施原则

大病保险坚持“以人为本、保障大病”的原则，不断提高大病保险服务的可及性。大病保险实行市级统筹，统一筹资标准、待遇水平、承办机构和资金管理。

三、筹资机制

（一）筹资标准。统筹考虑本地经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、参保人员患大病发生高额医疗费用情况、大病保险保障水平等因素，科学做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。城乡居民、城镇职工大病保险具体保费年度筹资标准由医保部门测算报市政府审定后执行。

（二）资金来源。分别从城乡居民医保基金和城镇职工医保基金中划出一定比例作为大病保险资金。城乡居民、城镇职工医保基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余时，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民、城镇职工医保基金的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

（三）资金拨付。筹集的大病保险资金（扣除5%的质量保证金后）按季度（年度内新增参保人按月）拨付给承保的商业保险机构（保证金的支付方式在与保险公司签订协议中另行明确）。

四、保障对象

大病保险保障对象为城乡居民、城镇职工医保参保人员（含随父母享受城乡居民医保待遇的新生儿）。其中，城乡居民医保参保人具体分为一般人群，脱贫人口和最低生活保障对象，特困供养人员、孤儿等三类；城镇职工医保参保人具体分为一般人群和困难职工。国家、省、市对医疗救助对象有新规定的，按国家、省、市有关规定执行。

五、保障范围

（一）支付范围。

城乡居民、城镇职工医保参保人发生的，符合基本医保规定的当年累计住院医疗费用和门诊特定病种项目费用总额，经基本医疗保险报销后，超过大病保险起付标准以上的个人自付部分（不包括住院起付线），纳入大病保险支付范围。

（二）起付标准。

1.一年度内参保人只承担一个大病起付标准；

2.参加城乡居民、城镇职工医保的一般人群，大病保险起付标准为市统计局公布的上上年度我市城乡居民人均可支配收入数的一半；

3.参加城乡居民医保的脱贫人口和最低生活保障对象，参加城镇职工医保的困难职工，大病保险起付标准为一般人群的30%；

4.参加城乡居民医保的特困供养人员、孤儿，大病保险起付标准为一般人群的20%。

（三）报销比例。

1.参加城乡居民、城镇职工医保的一般人群：起付标准以上至5万元（含5万元）部分，报销比例为60％；超过5万元小于10万元部分（含10万元），报销比例为65％；10万元以上部分报销比例为75％。

2.参加城乡居民医保的脱贫人口和最低生活保障对象，参加城镇职工医保的困难职工：起付标准以上至5万元（含5万元）部分，报销比例为75％；超过5万元小于10万元部分（含10万元），报销比例为80％；10万元以上部分报销比例为85％。

3.参加城乡居民医保的特困供养人员、孤儿：起付标准以上至5万元（含5万元）部分，报销比例为85％；超过5万元小于10万元部分（含10万元），报销比例为90％；10万元以上部分报销比例为95％。

（四）年度最高支付限额。

一般人群大病保险年度最高限额为上上年度我市城镇居民年人均可支配收入标准的6倍。参加城乡居民医保的脱贫人口、最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿，参加城镇职工医保的困难职工等不设年度最高支付限额。

随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险的支付比例。

六、风险调节

遵循收支平衡、保本微利的原则，科学测算和合理控制商业保险机构盈亏率，因基本医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同规定处理，非政策性亏损由商业保险机构承担。

（一）设定商业保险机构盈利率为当年大病保险筹资总额的2.5%（包括运营成本），超过2.5%以上盈利返还给城乡居民、城镇职工医保基金。

（二）设定商业保险机构亏损率为当年大病保险筹资总额的2.5%；若当年亏损率超过2.5%，超出部分由基金与承保公司分别按1∶1比例分担。

（三）政策性亏损的具体条款，按照国家、省、市有关规定，由市医疗保障事业管理中心在大病保险协议中予以明确。

七、承办管理

市医保局按照《中华人民共和国政府采购法》等法律法规规定以及政府公开招标程序，通过公开招标依法确定承办全市大病保险的商业保险机构。

（一）资质条件。

1.承办大病保险的商业保险机构必须符合法律规定的经营健康保险业务的条件，且依法取得承办大病保险业务的资质，在我国境内经营健康保险专项业务5年以上，具备充足的偿付能力。

2.商业保险机构总部同意其分支机构参与承办当地的大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务专户管理、单独核算。拟承办大病保险的商业保险分支机构参与招标前连续3年未受到过监管部门或其他行政部门的重大处罚，具有良好的市场信誉。

3.在我市设立中心支公司以上分支机构，具备完善的服务网络；配备医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。

（二）合同管理。

1.合同签订。市医疗保障事业管理中心按照招标文件与中标商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方的责任义务、筹资和保障水平，依法建立质量保证机制，规范退出流程。

2.合同履行。为保证大病保险平稳运行，合同期限原则上不低于3年。合同期间，如遇政策性调整等问题，经合同双方协定可做相应动态调整。

（三）结算管理。商业保险机构要以方便参保人为原则，在财务管理、费用审核及结算等环节做好与基本医疗保险的衔接。要不断优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”即时结算服务，实现资源共享、结算同步、监管统一，为患者提供便捷的医疗费用结算服务，及时足额支付参保人大病保险待遇。

（四）管理服务。商业保险机构根据参保人分布情况，设立服务网点或流动服务站；充分发挥自身人才、技术和管理优势，协助政府做好大病保险政策宣传、业务咨询、医保服务管理等工作，提高经办能力和效率；协助医疗保障部门加强住院巡访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为等；协助医疗保障部门加强诊疗过程控制、审核医疗费用支出，提高基金的使用效能。

（五）履约规范。除法律规定或者合同另有约定外，合同成立后，商业保险机构不得解除合同。商业保险机构中途不得单方退出。商业保险机构不依合同履行责任的，3年内不得承办本行政区域范围内的大病保险业务。保险监管部门依法作出行政处罚。商业保险机构若下一合同期不再参与投标，须提前半年通知招标人，并配合市医疗保障局妥善做好衔接过渡工作。建立担保机制，明确商业保险机构总部对分支机构承办大病保险业务的连带责任。

（六）信息管理。严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》，加强大病保险信息管理，加强参保人信息安全保护，明确交换信息的使用范围，商业保险机构对因管理大病保险获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险业务以外的其他用途，不得向第三方交换。经市医疗保障局授权，可依托医保信息系统按规定进行必要的信息交换和数据共享。

八、强化监管

（一）加强大病保险工作的日常监管。医疗保障部门要将大病保险资金收支纳入医保基金预算和决算管理，规范大病保险费拨付流程，确保资金安全；通过日常抽查、建立投诉受理渠道等方式进行监督检查，及时查处违法违约行为，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平；探索建立大病保险政策调整影响评估机制。财政、审计部门要加强资金管理，严格相关审计，确保资金规范合理使用。保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管。

（二）加强对医疗机构和医疗费用的全面管控。卫生健康、医疗保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，保障医疗服务质量，防控不合理医疗行为和费用发生。商业保险机构要切实履行好协议职责。

（三）加强多方参与的社会监督。建立社会多方参与的信息公开、投诉受理的监管制度，发挥媒体、公众的监督作用。建立公示制度，市医疗保障事业管理中心将与商业保险机构签订合同的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程和大病保险年度收支情况等，通过网站、微信等方式向社会公开，接受社会监督。

本实施细则自2021年5月1日起实施，有效期5年。实施过程中，如遇国家、省政策调整的，按调整后的规定执行。

公开方式：主动公开

本文件政策解读地址：http://www.heyuan.gov.cn/zwgk/zfgb/2021/05/zcjd/content/post_437851.html