各县区人民政府，市府直属各单位：

    经市人民政府同意，现将《河源市城乡居民大病保险实施细则（试行）》印发给你们，请认真组织实施。实施中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。

 

 

河源市人民政府办公室

2013年12月26日

河源市城乡居民大病保险实施细则（试行）

 

     为切实减轻我市城乡居民医疗保险参保人因病住院医疗费用的负担，在基本医疗保障的基础上，建立城乡居民大病保险（以下简称大病保险）制度，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，根据国家发展改革委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《广东省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（粤办函〔2013〕134号）等文件规定，结合我市实际，制定本实施细则。

    一、总体要求

根据国家、省工作部署和进一步完善我市城乡居民医疗保障制度的实际需要，通过竞争择优委托具有资质的商业保险机构承办大病保险。充分发挥商业保险机构的专业优势，着力提高大病保险的运行效率、运行质量和服务水平，不断增强重特大疾病保障能力，为基本医疗保险提供有益补充，防患和解决参保居民因病致贫、因病返贫问题，提高全民医疗保障水平，促进互助共济和社会公平。

    二、实施原则

大病保险坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，实行政府组织，商业保险机构承办，实行市级统筹，统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平。

    三、筹资机制

    （一）筹资标准。按照大病保险资金控制在当年基金收入5%左右的原则，大病保险筹资标准为每人每年18元。随着保障水平的提高，筹资标准可适当提高。

    （二）资金来源。从当年城乡居民医保基金中拨转。探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。

    （三）资金拨付。筹集的大病保险资金（扣除5%的质量保证金后）按年一次性（年度内新增参保人按月）拨付给承保的商业保险机构（保证金的支付方式在与保险公司签订协议中另行明确）。

    四、保障内容

    （一）保障对象。大病保险保障对象为城乡居民医保的参保人员（含随母享受城乡居民医保待遇的新生儿）。

    （二）保障范围。

    1.支付范围。参保人发生的符合基本医保规定的当年累计住院医疗费用总额（包括门诊特定项目和门诊特殊病种），基本医疗保险报销后超过大病保险起付标准以上的个人自付部分纳入大病保险支付范围。

    2.起付标准。大病保险起付标准为1万元（不包括住院起付线），一年度内参保人只承担一个大病起付标准。

    （三）保障水平。符合规定的医疗费用起付标准以上至3万元（含3万元）部分，报销比例为50％；超过3万元小于5万元（含5万元）部分，报销比例为55％；超过5万元小于10万元（含10万元）部分，报销比例为60％；10万元以上部分报销比例为65％。年度补偿累计最高限额为我市上年度城镇居民年人均可支配收入标准的6倍。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险的支付比例。

五、风险调节

    遵循收支平衡、保本微利的原则，科学测算和合理控制商业保险机构盈利率。设定商业保险机构盈利率为5%（包括运营成本），超过5%以上盈利返还城乡居民医保基金。因基本医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同规定处理，非政策性亏损由商业保险机构承担。

    六、承办管理

市人力资源社会保障部门按照《中华人民共和国政府采购法》等法律法规规定以及政府公开招标程序，通过公开招标依法确定承办全市大病保险的商业保险机构。

    （一）资质条件。

    1.承办大病保险的商业保险机构必须符合法律规定的经营健康保险业务的条件，且依法取得承办大病保险业务的资质，在我国境内经营健康保险专项业务5年以上，具备充足的偿付能力。

    2.商业保险机构总部同意其分支机构参与承办当地的大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务专户管理、单独核算。拟承办大病保险的商业保险分支机构参与招标前连续3年未受到过监管部门或其他行政部门的重大处罚，具有良好的市场信誉。

    3.在我市设立中心支公司以上分支机构，具备完善的服务网络；配备医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。

    （二）合同管理。

    1.合同签订。市社保局按照招标文件与中标商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方的责任义务，筹资和保障水平，依法建立质量保证机制，规范退出流程。

    2.合同履行。为保证大病保险平稳运行，合同期限原则上不低于3年。履行合同期间，如遇政策性调整等问题，经合同双方协定可做相应动态调整。

    （三）结算管理。商业保险机构要以方便参保人为原则，在财务管理、费用审核及结算等环节做好与基本医疗保险的衔接。要不断优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”即时结算服务（市外住院先行垫付），实现资源共享、结算同步、监管统一，为患者提供便捷的医疗费用结算服务，及时足额支付参保人大病保险待遇。

    （四）管理服务。商业保险机构根据参保人分布情况，设立服务网点或流动服务站；充分发挥自身人才、技术和管理优势，配合政府做好大病保险政策宣传、业务咨询、医保服务管理等工作，提高经办能力和效率；配合社保经办机构加强住院巡访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为等；配合社保经办机构加强诊疗过程控制、审核医疗费用支出，提高基金的使用效能。

    （五）履约规范。除法律规定或者合同另有约定外，合同成立后，商业保险机构不得解除合同。商业保险机构中途不得单方退出。商业保险机构不依合同履行责任的，3年内不得承办本行政区域范围内的大病保险业务。保险监管部门依法作出行政处罚。商业保险机构若下一合同期不再参与投标，须提前半年通知招标人，并配合招标人妥善做好衔接过渡工作。建立担保机制，明确商业保险机构总部对分支机构承办大病保险业务的连带责任。

    （六）信息管理。严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》，加强大病保险信息管理，加强参保人信息安全保护，明确交换信息的使用范围，商业保险机构对因管理大病保险获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险业务以外的其他用途，不得向第三方交换。经社保经办机构授权，可依托城乡居民医保信息系统按规定进行必要的信息交换和数据共享。

    七、强化监管

    （一）加强大病保险工作的日常监管。人力资源社会保障部门要将大病保险资金收支纳入基金预算和决算管理，规范大病保险费拨付流程，确保资金安全；通过日常抽查、建立投诉受理渠道等方式进行监督检查，及时查处违法违约行为，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平；及时建立大病保险政策调整影响评估机制。财政、审计部门要加强资金管理，严格相关审计，确保资金规范合理使用。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管。

    （二）加强对医疗机构和医疗费用的全面管控。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，保障医疗服务质量，防控不合理医疗行为和费用发生。

    （三）加强多方参与的社会监督。建立社会多方参与的信息公开、投诉受理的监管制度，发挥媒体、公众等的监督作用。建立公示制度，将与商业保险机构签订合同的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

    本细则自2014年1月1日起实施，试行1年。