河卫健案函〔2025〕29号

民革河源市委员会，姚家芳、黄正阳、陈伟娟、张福田、王云全、叶风云、谢素德、巫德智、邹光彬、熊含颖委员：

       你们提出的关于促进我市民营眼科专科医院健康发展的提案收悉，现将办理情况答复如下：

       一、医院定级与收费

       一是关于提案提到的“已定为一级或二级的运行中的眼科医院未明确是否撤销等级”问题。根据《广东省卫生计生委转发国家卫生健康委关于印发医疗消毒供应中心等三类医疗机构基本标准和管理规范（试行）的通知》（粤卫函〔2018〕922号）精神，从该文下发之日起执行国家卫生健康委《眼科医院基本标准（试行)》(国卫医发〔2018〕11号），原省卫生计生委《广东省二级眼科医院基本标准（试行）》废止，目前我国不设一、二级眼科医院。建议有条件的眼科医院，对照《三级眼科医院基本标准》，综合考虑，积极创建三级眼科专科医院。  

       二是关于提案提到的“未考虑到医疗机构实际记账比例、调整DIP分值结算办法”问题。我市现行DIP付费年终清算，既考虑到了可分配基金与定点医疗机构的记账金额的关系，又考虑到了定点医疗机构已经收取的参保人支付的自付、自费费用。《河源市基本医疗保险住院医疗费用区域点数法总额预算管理和按病种分值付费结算办法（试行）》中“年度清算”章节明确：第一步，先按照“全市按病种分值付费病例基金支付记账费用，除以全市按病种分值付费病例总医疗费用，得出全市按病种分值付费病例基金支付率”；第二步，“可分配基金除以全市按病种分值付费病例基金支付率，反算得出，全市按病种分值付费病例总费用”；第三步，按照反算得出的全市按病种分值付费病例总费用，除以各定点医疗机构病种分值总和，确定当年度结算点值；第四步，按照相关计算公式分别计算出各定点医疗机构的基金支付费用，再减去参保人自费、自付的，定点医疗机构已经收取参保人的自费、自付费用。同时，我市DIP付费病种分值库分值的计算，是依据定点医疗机构的总费用、按国家技术规范计算得出，总费用包括了参保人已经支付的自付、自费费用，因此，需要在清算后减去定点医疗机构已经收取的自付、自费费用。此外，市医保局再次学习了广州市、梅州市的清算办法，通过数据检验，两市计算过程与我市DIP付费计算过程相同（文字表述不同）。前期，市医保局根据省医保局相关要求，配合广州市起草了《DIP年度清算工作规则》上报省医保局，为进一步推进全省统一的标准化清算规则献策出力。

       二、优化医保政策

       一是关于提案提到的“用各医疗机构的实际基金支付率计算基金支付费用”问题。医保基金除了保障DIP付费结算外，还要同时保障好参保人门诊、门特、大病保险、市外就医、国谈药品单独支付等医保保障费用。因此，DIP付费需在区域总额预算下，按照国家技术规范以及“以收定支、收支平衡、略有结余”基本原则，在综合考虑普通门诊、门诊特定病种、大病保险等各类不固定支出风险的情况下，以保障参保人基本医疗需求为前提，合理编制DIP付费住院统筹基金可支付金额预算，确保医保基金能够全面保障好参保人医保权益，并实现平稳健康运行。因此，无法按照“各医疗机构的实际基金支付率计算基金支付费用”这一固定的数值确定当年可支付额度。

       二是关于提案提到的“探讨眼科耗材单独支付的可行性”问题。为适应眼科医疗服务模式以及国家医用耗材带量采购（人工晶体类）要求，从2023年起，市医保局推行新的日间手术病种及人工晶体结算付费办法，对眼科病种耗材已经实行单独结算。

       三、完善病种分组，优化调整医院系数及病种分值

       一是关于提案提到的关于“优化调整医院系数”问题。DIP付费依据定点医疗机构级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构等因素设定基本权重系数；另外根据CMI、老年患者比例、儿童患者比例等设置加成权重系数，鼓励定点医疗机构提升级别、开展高难度手术、发展专科等。因此，DIP付费的定点医疗机构等级系数，需以卫生健康部门核定的医疗机构等级为重要依据，以区分定点医疗机构不同级别、不同医疗服务水平。

       二是关于提案提到的“对病种进行更细化的分组、病种分值”问题。DIP付费病种分值库、分值，以定点医疗机构前3年上传到国家医保系统的病种名称、手术操作编码、手术操作名称、医疗费用为依据，按照国家技术规范成组、得出分值。目前，我市DIP付费病种分值库病种已达4689个。因此，病种分组及分值是符合定点医疗机构业务需求以及医疗机构成本的。如果定点医疗机构为参保人提供了新的诊疗、开展了新的技术，DIP付费可通过偏差案例、特例单议等方式与定点医疗机构进行结算、清算，支持定点医疗机构收治重症、解决参保人高额医疗费后顾之忧。如：2024年度，市内普通住院2.5倍偏差病例共5170例，经组织专家评议通过4608例，评议通过率89.12%；定点医疗机构申报的特例单议病例1476例，经组织专家评议通过1423例，评议通过率为96.4%。

       三是关于提案提到的“建立风险分担机制”问题。为进一步激发定点医院控制成本的内生动力，2023年，市医保局就已建立了医保基金与定点医疗机构超支的合理分担机制，促进医疗机构高质量发展。

       四是关于提案提到的“建立定期信息反馈机制”问题。

       2025年4月16日，市医保局召开医保赋能医药行业高质量发展数据定向发布会暨医保业务培训班，通报了我市医保基金收支情况、预算执行情况、2024年全市医疗服务总体情况、2024年DIP运行总体情况、病种（病组）入组率、特病单议病例情况、结算清算进度，医疗机构住院总费用、住院率、次均住院费用、药品医用耗材集采情况、医保基金监管情况等。通过发布医保数据主动“亮家底”，进一步提升医保工作透明度。

       四、建立完善医保预付款支付机制

       一是关于提案提到的“界定为轻症入院”问题。国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范（2020年10月，首都医科大学国家医疗保障研究院），“DIP辅助目录策略与方法”这一章节，对建立疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种辅助目录、年龄特征病种等辅助目录明确了相关规则。其中，次要诊断病种辅助目录，是指“将经综合评价确定为疾病严重程度较轻的病例纳入次要诊断病种辅助目录进行管理，合理评价次要诊断对病种分组内以住院天数、住院费用为表征的资源消耗的影响程度，对疾病个案进行校正以真实体现临床实际成本”。按照以上规则，市医保局以2018-2020年定点医疗机构上传的结算数据为基础，在建立病种分值付费主目录的同时，印发《河源市DIP付费病种辅助目录设置方案》，建立了疾病严重程度分型（非肿瘤、肿瘤）以及年龄特征病种辅助目录，确保病种目录既反映疾病共性特征又能兼顾个体差异。非肿瘤、肿瘤疾病严重程度均按照1-6级设置了正向、负向校正系数，因此，将住院天数3天及3天以下的病例作为I-A级是依据大数据，将资源消耗较少的3天及以下病例，列为1级病例、比较2-6级资源消耗多的作负向加成，不是专门针对眼科疾病的治疗，也不是界定为轻症入院。

       二是关于提案提到的“加强对医保基金的监管”。市医保局始终把维护基金安全作为首要任务，通过组织开展医保基金管理突出问题专项整治、建立监管长效机制、调动各方参与等措施，不断强化监督管理，坚决守护好人民群众的“看病钱、救命钱”。今年，市医保局将按照工作部署，以省飞行检查、市联合交叉检查、定点医药机构自查自纠为抓手，聚焦医保基金使用监督管理中群众反映强烈的突出问题，严厉打击欺诈骗保，严查违规使用医保基金行为。

       三是关于医保支付结算问题。一直以来，医保基金与定点机构的结算，均通过医保信息系统进行划拨月预结算、年终清算，及时支付医保结算款项给定点医疗机构。

       五、支持医疗服务项目开展

       关于扩大医保报销范围问题。我市执行全省统一的药品、耗材和诊疗目录，新技术、新项目纳入医保报销范围属于省级权限。

       六、推动眼科医学发展，加强人才培养与引进

       今年以来，结合“百万英才汇南粤”行动计划，市卫生健康局积极组织动员包括民营眼科医院在内的各级各类医疗卫生机构，参与省内外医学院校举办的各类招聘会、双选会，宣传我市就业环境、医疗行业发展情况，大力引进优秀人才。同时积极鼓励和要求民营医院加强继续医学教育和毕业后医学教育，提升医学技术水平和医疗服务能力。根据中国医师协会《住院医师规范化培训基地标准（2022年版）》，眼科专业住院医师规范化培训基地的申报基本条件为设有眼科门诊及病房的三级甲等医院或三级眼科专科医院须有一家三级甲等医院作为协同单位。我市尚未有符合条件的眼科医院，不能将其纳入住院医师规范化培训基地申报和遴选推荐范围。

       专此答复，再次诚挚感谢各位委员对我市民营眼科专科医院健康发展的关心和支持，欢迎继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

河源市卫生健康局   

  2025年7月7日      

（联系人：李杰青，联系电话：0762-3131032）