2024年8月26日，市医疗保障局修订印发《河源市基本医疗保险门特管理办法》（以下简称《办法》），自2024年10月10日起实施，有效期3年。现就有关内容解读如下：

　　一、制定背景及依据

　　为减轻患慢性病参保人的长期医疗费用负担，2021年6月，根据《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（粤医保规〔2020〕4号,以下简称《管理办法》）等相关规定，报河源市人民政府审核同意后，市医疗保障局印发了《河源市医疗保障局关于印发河源市基本医疗保险门诊特定病种管理办法的通知》（河医保发〔2021〕60号），以下简称“原《办法》”，有效期3年。随着社会经济的进步，人民群众对门特待遇有了新的期望，为了适应新形势的变化，原《办法》需要进一步的修订完善。根据《管理办法》《广东省医疗保障局关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知》（粤医保规〔2023〕3号）等有关规定，经征求市卫生健康局、市财政局、各县（区）医保局、市医保管理中心意见后，结合目前门诊特定病种（以下简称“门特”）政策及基金运行等情况，市医疗保障局牵头修订了原《办法》。

　　二、主要内容

　　《通知》共6章、27条，主要内容：

　　（一）总则，共3条。包括概念定义、适用范围、部门分工。

　　（二）待遇保障，共7条。包括病种范围、起付线和报销比例、年度最高支付限额、多重保障、中途享受待遇、参保身份转换、支付范围等。

　　具体修订的条款有：

　　一是调整了耐多药肺结核、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA阳性）三个病种的报销比例，参照住院报销比例执行，报销比例低于70%的，按70%执行。对比原报销比例的70%（不分医疗机构级别），调整后三个病种的报销比例有所提升。

　　二是根据病种历史人均支出及个案最高使用额度，并参考相关医院填报数据及部分地市相关标准，调整了“肾脏移植术后抗排异治疗”等8个门特病种的年度最高支付限额，其中耐多药肺结核年度支付限额，职工从8400元/年调整为60000元/年，居民从6000元/年调整为50000元/年。

　　三是按照医保经办业务需要，明确了关于年度内参保身份发生转换时，转换后的门特病种最高支付限额从转换后的剩余月数进行折算。

　　（三）就医购药管理，共8条。包括参保人准入标准、定点医院资格申请、参保人资格确认、资格续期、长处方、异地就医保障、用药保障、双通道待遇等。

　　具体修订的条款有：对我市门特病种“审核确认资格要求”细分为“同时提供确认及诊疗的医疗机构（需同时符合）”、“仅提供诊疗的医疗机构”两个要求，并明确提供资格审核和治疗的医疗机构条件。对比原政策的诊疗资格要求，主要变化如下：

　　1.普通及严重高血压病、糖尿病2个病种，提供确认及诊疗的定点医院为社区卫生服务中心（乡镇卫生院）或二级及以上医疗机构。

　　2.慢性阻塞性肺疾病等36个病种，提供确认及诊疗的定点医院为二级及以上定点医院。

　　3.肾脏移植术后抗排异治疗等6个病种，提供确认及诊疗的定点医院为三级定点医院。

　　4.湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿等4个病种，按照市卫生健康局《关于协助确定我市眼科医院医疗机构等级的函》的复函，提供确认及诊疗的定点医院为二级以上综合医院，对专科眼科无级别要求。

　　5.艾滋病、活动性肺结核、耐多药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗等4个病种，提供确认及诊疗的定点医院为专科定点医院。

　　6.“仅提供诊疗的医疗机构”：除一些疾病要求在专科外，大部分疾病可以在“具有内科、全科医疗科或中医科诊疗科目”的定点医院诊冶。

　　（四）费用结算，共2条。包括参保人费用结算、定点医院费用结算。

　　具体修订的条款有：慢性肾功能不全（血透治疗）和慢性肾功能不全（腹透治疗）病种的具体结算规则进行调整，实行按月度限额方式与医疗机构进行清算。

　　（五）基金监管，共3条。包括定点医药机构责任、服务管理、监督管理。

　　（六）其他，共4条。支持服务、药品保障、调整权限、实施时间等。

　　三、政策问答

　　（一）什么是门特？

　　门特是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。门特医疗费用由医保统筹基金按规定支付。

　　（二）门特保障范围有哪些？

　　我市执行全省统一的门特保障范围，分别为慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病等54个病种。

　　（三）哪些人员可申请门特？

　　我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，符合门特病种准入标准等相关条件的，可办理门特认定，认定后按规定享受相关待遇。

　　（四）“双通道”是指？

　　国家医保谈判药品“双通道”管理试点工作是指将参保患者用药保障扩大到试点的医保定点零售药店，实现部分住院药品和门特处方流转外购药品“一站式”结算和互联网医疗服务医保支付，满足参保人选择院内院外取药、配送上门等就医购药需求。

　　（五）“双通道”管理药品有哪些？

　　2024年度按照《广东省医疗保障局关于印发2024年“双通道”和单独支付药品范围的通知》（粤医保函〔2023〕266号）规定，我市执行全省统一的“双通道”管理药品范围。

　　（六）门特有效期是多长？

　　按省政策规定，按病种类型分别设置待遇有效期，最短为6个月，最长为长期有效。享受定期有效的病种，在待遇有效期结束前，需要继续享受门特待遇的，参保人应当及时办理续期或重新申请。

　　（七）参保人员门特费用可纳入大病保险、医疗救助保障范围吗？

　　按政策规定，参保人员门特医疗费用经基本医疗保险支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入我市大病保险、医疗救助保障范围。（注：须达到大病保险起付标准和医疗救助起付标准后按规定给予支付）

　　（八）哪些医疗费用可纳入门特待遇报销范围？

　　参保人员办理了门特待遇认定后，在定点医药机构就医发生的基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施范围的医疗费用，纳入门特统筹基金支付范围。参保人在门特范围外的门诊费用不纳入支付范围。

　　原文件链接地址：http://www.heyuan.gov.cn/zwgk/zfgb/2024/08/bmgfxwj/content/post_624628.html