2022年7月5日，市府办公室印发《河源市职工基本医疗保险门诊共济保障管理办法》（以下简称《管理办法》），于2022年8月1日起实施，有效期3年。现就有关内容解读如下：

一、制定背景及依据

为进一步建立健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险参保人普通门诊统筹待遇水平，根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）、《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）和《广东省医疗保障局关于明确退休人员职工医保个人账户划入基数计算口径的通知》（粤医保函〔2022〕58号）等文件精神，结合我市实际，制定此《管理办法》。

   二、主要内容

（一）职工医保普通门诊基金支付比例。在职职工在市内发生的政策范围内医疗费用（含一般诊疗费及门诊诊查费），选定一级及以下定点医疗机构支付比例为70%，选定二级定点医疗机构为60%，选定三级定点医疗机构为55%；退休人员在市内发生的政策范围内医疗费用，按选定就医定点医疗机构等级比在职职工分别提高5%。

（二）职工医保普通门诊年度最高支付限额。在职职工、退休人员年度最高支付限额1800元/人·年（2022年7-12月支付限额为900元/人。其中，已享受原门诊报销政策的，按照原报销政策的使用比例享受下半年报销限额）。

（三）单次支付限额。一级及以下定点医疗机构单次支付限额为60元/次，二级定点医疗机构单次支付限额为120元/次，三级定点医疗机构单次支付限额为150元/次。

（四）改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。灵活就业人员参加统账结合职工医保的，个人账户计入标准参照执行。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，从2022年7月起至2024年12月，月划入额度为102.79元。

（五）拓宽个人账户使用范围。可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女以下费用：在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；参保人本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；其他符合国家、省规定的费用。

（六）完善门诊共济保障管理服务。参保人选定1家定点医疗机构就诊，一般一年一定。参保人确因居住地迁移等情形需要变更选定定点医疗机构的，可向当地医疗保障经办机构或指定定点医疗机构申请办理变更手续。除急救和抢救需要外，参保人未经转诊到非选定定点医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。原则上参保人在每年的9月至12月选择下一年度门诊定点医疗机构，年度内新参保的在参保缴费后选择门诊定点医疗机构（含未在上年度规定时间内选定的）。

原文件链接地址：http://www.heyuan.gov.cn/zwgk/zfgb/2022/07/szfbgswj/content/post_512998.html