河府办〔2019〕5号

各县（区）人民政府（管委会），市府直属各单位：

经市人民政府同意，现将《河源市防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》印发给你们，请认真组织实施。实施中遇到的问题，请径向市卫生健康局反映。

河源市人民政府办公室       

2019年1月31日         

河源市防治慢性病中长期规划

（2017—2025年）

为加强我市慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康，根据《广东省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（粤府办〔2017〕47号）和《广东省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）实施方案》（粤卫〔2017〕140号）要求，结合我市实际，制定本规划。

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神，深入贯彻习近平总书记对广东重要指示批示精神，紧紧围绕实施健康中国决策部署，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康河源建设奠定坚实基础。

（二）基本原则。

坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。

坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

坚持分类指导。根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥国家、省级慢性病综合防控示范区的引领作用，提升各地慢性病防治水平。

二、规划背景

慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病是严重威胁居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。目前，我市工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民健康科学知识欠缺，健康意识淡薄，健康素养不高，健康生活方式不普及，食品存在一定的安全隐患等等，这些影响慢性病发病、患病和死亡的因素复杂多样。加上我市防治机构不健全、缺人才、缺经费，慢性病防治、干预手段有限，防治能力尚不能满足工作需要，部分地区和部门对防治工作重视不够，社会组织等社会力量参与度还不够充分，决定了慢性病防治任务的艰巨性和长期性。

三、总体目标和主要指标

（一）总体目标。

到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

（二）主要指标。

河源市防治慢性病中长期规划（2017—2025年）主要指标

四、主要工作任务和职责分工

（一）加强健康教育，开展健康行动，提升全民健康素质。

1.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。卫生健康部门组织专家编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，由专业机构向社会发布，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。制定全市健康教育计划，按健康教育规范要求，在公众媒体开设健康教育栏目、公众场所（含各类室外公园）设置固定宣传专栏，开展公众健康咨询，入校、入园、入社区举办健康知识讲座，发放宣传资料及播放音像资料，落实中小学校健康教育课程，做到有课程、有课本、有老师、有教案、有测试。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。（市卫生健康局、教育局、文化广电旅游体育局、爱卫办负责）

2.倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）、全民健康素养、健康中国行、健康家庭等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。（市卫生健康局、教育局、文化广电旅游体育局、爱卫办、总工会、团市委、妇联负责）

（二）实施早诊早治早干预，有效降低高危人群发病风险。

1.促进慢性病早期发现。结合国家基本公共卫生服务项目，提高居民健康档案建档率，卫生健康与人力资源社会保障部门共同建立居民健康档案管理信息平台，居民在缴纳社保、农保前填写和补充居民健康档案信息，实现居民就医信息共享，以便尽早发现慢性病人群。全面实施35岁以上人群首诊测血压，及早发现高血压患者和高危人群。基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心和乡镇卫生院）逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。开展心血管病高危人群早期筛查和综合干预项目试点工作，选定一个试点县，然后逐步推广。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。（市卫生健康局、人力资源社会保障局、教育局、财政局负责）

2.开展个性化健康干预。依托专业防治机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。开展对全市乡镇敬老院集中供养特困人员免费肺炎球疫苗和流感疫苗接种，鼓励、动员其他慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，开展适龄儿童恒牙窝沟封闭和乳牙局部涂氟项目试点工作，开展幼儿、学生口腔保健知识宣传教育，12岁儿童患龋率控制在30%以内。加强老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。（市卫生健康局、文化广电旅游体育局、教育局、财政局、总工会负责）

（三）规范诊疗、康复，提高治疗效果。

1.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，优化家庭医生签约服务流程，设置家庭医生签约服务区，提升签约服务质量，提高签约覆盖率，健全签约服务费用分配激励机制，加强签约服务的考核与评价。积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链。依据不同病种、病情和医疗机构服务能力，健全完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，诊断明确的慢性病特定门诊病种，可在基层医疗卫生机构就诊直报，更好地落实公共卫生服务管理。（市卫生健康局、人力资源社会保障局负责）

2.提高诊疗服务质量。持续改进医疗质量和医疗安全，基本实现医疗机构检查、检验结果互认。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。加强信息化建设，实行慢性病诊疗服务实时管理与控制。（市卫生健康局负责）

（四）促进医、防协同，实现全流程健康管理。

1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。建立健全疾病预防控制机构体系，加强各级疾病预防控制机构（慢性病防治机构）慢病防控科室设置与人员配备，负责辖区慢性病公共卫生防控职责。各地区要明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。（市卫生健康局、发展改革局、财政局负责）

2.构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。（市卫生健康局负责）

3.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。（市卫生健康局、财政局，河源保险协会负责）

（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担。

1.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉，将诊断明确的高血压、糖尿病等慢性病患者，在基层医疗卫生机构实行特定病种门诊直报。做好慢性病特定病种门诊服务，由基层医疗卫生机构负责收集服务管理对象中诊断明确的高血压、糖尿病等慢性病患者的有关资料，汇总后交社保部门统一办理门诊特定病种手续，符合条件的患者特定病种门诊办理率达80%以上。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。（市民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生健康局，河源保险协会负责）

2.保障药品生产供应。优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药，严格执行集中采购政策，有效降低药品价格。有条件时，要促进专利药物的仿制和生产，提升仿制药质量。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。（市工业和信息化局、商务局、人力资源社会保障局、卫生健康局、知识产权局、食品药品监管局负责）

（六）控制危险因素，建设生态、宜居环境。

1.建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，坚持绿色发展理念，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。（市工业和信息化局、教育局、生态环境局、住房和城乡建设局、应急管理局、水务局、农业农村局、卫生健康局、爱卫办、文化广电旅游体育局负责）

2.落实危险因素控制政策。履行《烟草控制框架公约》，加大控烟执法力度，严格执行不得向未成年人出售烟酒的规定，严格执行公共场所禁烟规定，减少吸烟危险，倡导居民减少有害饮酒。落实烟草与酒类税收政策。加强控烟宣传教育。充分利用“世界无烟日”等卫生纪念日，通过电视、宣传栏、网络、入户发放宣传资料等形式普及烟草危害相关知识；开展无烟单位、无烟校园创建活动。加强食品安全和饮用水安全保障工作，引导居民膳食多样，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。实施幼儿、学生营养改善计划。（市工业和信息化局、财政局、司法局、教育局、卫生健康局、税务局、市场监管局、爱卫办负责）

（七）推进慢性病综合防控示范区建设。

以国家、省慢性病综合防控示范区建设为抓手，培育多样化慢性病综合防控模式。抓好连平县慢性病综合示范区建设试点推进工作，2019年起，力争每年增加1个县为省级慢性病综合示范区建设试点县。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。（市卫生健康局、爱卫办以及慢性病综合防控示范区建设成员单位负责）

（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。

1.完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，融入省级和区域慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实时更新重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息，定期发布慢性病相关监测信息。基本摸清我市主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。（市科技局、公安局、民政局、人力资源社会保障局、生态环境局、农业农村局、卫生健康局负责）

2.推动科技成果转化和适宜技术应用。系统加强慢性病防治科研布局，推进相关科研项目。进一步加强市级临床医学研究机构和协同创新网络建设，完善重大慢性病研究体系。以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究。统筹优势力量，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复和创新药物等研究，重点突破精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。在专业人才培养培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与国际慢性病防治交流与合作。（市科技局、卫生健康局、市场监管局负责）

（九）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。

1.动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。（市发展改革局、民政局、财政局、卫生健康局，河源保险协会负责）

2.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。（市民政局、卫生健康局负责）

3.推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。完善移动医疗、健康管理法规和标准规范，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。（市发展改革局、工业和信息化局、卫生健康局负责）

五、保障措施

（一）强化组织领导。坚持政府领导，部门协作，全民参与原则。充分发挥市防治重大疾病工作联席会议制度统筹协调作用，推动教育、科技、工业和信息化、民政、生态环境、住房城乡建设、农业农村、商务、文化体育、安全监管、市场监管等部门履行职责，形成慢性病防治工作合力。各地要将慢性病防治作为健康河源建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入地方重要民生工程，确定工作目标和考核指标，制定本地区慢性病防治规划及实施方案，建立健全慢性病防治工作协调机制，强化组织实施。

（二）落实部门责任。卫生健康部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人力资源社会保障部门和卫生健康部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。

（三）加强人才引进、培养。完善有利于人才培养使用的政策措施，全面落实基层医疗卫生机构实行公益一类财政供给、公益二类事业单位管理政策。加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才引进和培养。加强医教协同，深化院校教育改革，加强对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养，支持高校设立健康促进、健康管理等相关专业，加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。

（四）广泛宣传，营造良好氛围。各地区、各部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

六、督导与评估

各地要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价。卫生健康部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估，按照市的统一部署，于2020年进行中期评估，2025年组织终期评估。

      公开方式：主动公开