《河源市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经2013年11月7日河源市人民政府第六届21次常务会议通过，现予公布，自2014年1月1日起施行。

 

 

市   长

 

 

2013年11月19日       

 

河源市城乡居民基本医疗保险实施办法

 

第一章 总 则

 

第一条  为进一步完善我市基本医疗保险制度，整合基本医疗保障管理资源，实现城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)一体化，根据《中华人民共和国社会保险法》和省府办公厅《广东省深化城乡医疗保障体制改革方案》(粤府办〔2012〕19号)等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  城乡居民医保制度是由指政府组织、引导、支持，多方筹资，以住院统筹为主，以大病保险、普通门诊统筹、特定病种门诊补助为补充，以户为单位自愿参加的基本医疗保障制度。

第三条  城乡居民医保制度遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，坚持权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩、属地管理，实行市级统筹、分级管理，统一政策、筹资标准、待遇水平、经办服务、信息系统和风险调剂金。

第四条  城乡居民医保实施范围和对象，是城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外，具有本市户籍的城乡居民、符合条件的非本市户籍在校学生(以下统称城乡居民)。

参加城乡居民医保且按本办法规定缴费的城乡居民统称“参保人”。

第五条  各级政府负责本辖区城乡居民医保工作，将城乡居民医保工作列入经济社会发展规划和年度工作计划，组织乡镇（街道）、村（居）委做好宣传发动和参保缴费工作，落实城乡居民医保经办服务所需的机构设置、人员编制以及经费。

市、县区人力资源社会保障局主管城乡居民医保工作，具体负责本办法组织实施、监督和指导。

各级社保经办机构负责城乡居民医保业务经办工作。各乡镇（街道）新农合办公室更名为城乡居民医保办公室，并与人力资源社会保障事务所合署办公。

卫生、食品药品监管部门应配合城乡居民医保制度改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，努力满足参保人医疗服务的基本需求，为城乡居民医保基金安全、有效运行提供基本保障。

发展改革、教育、公安、监察、民政、财政、审计、物价、残联、地税等部门，应当按各自职责协同实施本办法。

 

第二章  基金筹集和管理

 

第六条  建立城乡居民医保基金。城乡居民医保基金不设个人账户，主要用于支付参保人符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》、《广东省基本医疗保险医疗服务设施标准》（以下简称“三个目录”）规定的医疗费用。

第七条  城乡居民医疗保险基金来源：

（一）参保人缴纳城乡居民医疗保险费。

（二）各级财政补助资金。

（三）利息收入。

（四）社会捐赠。

（五）其他合法收入。

第八条  城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。

（一）个人缴费设置2个档次，参保家庭可根据自身实际进行选择，同一户口簿内符合参保条件的家庭成员按同一缴费档次同时参保。缴费标准为A档：每人每年50元；B档：每人每年120元。

（二）各级财政补助资金按照国家、省、市有关规定执行。

（三）大学生、中职技校学生和符合条件的在本市就读的异地务工人员子女，参加城乡居民医保所需财政补助资金按照学校隶属关系，由同级财政负责安排。具体按照国家、省、市有关规定执行。

第九条  鼓励有条件的村（居）集体经济组织，对本村（居）居民参加城乡居民医保给予个人缴费补助。有条件的用人单位可对职工供养直系亲属参加城乡居民医保给予个人缴费补助。

第十条  城乡居民医保年度为自然年度。每年10月1日至12月31日为城乡居民次年医保年度缴费期，参保人应按缴费标准，一次性足额缴纳全年城乡居民医保费。城乡居民原则上以户为单位进行参保缴费。

（一）农村居民缴费。由村委会具体负责，根据参保缴费标准，统一向农户收取或从村集体经济收益分配中代扣代缴城乡居民医保费，并统一建立参保登记花名册。村委会将本村收缴的医保费存入当地指定的专用账户，并将参保登记花名册和存款单据报送户籍所在地乡镇城乡居民医保办公室。乡镇城乡居民医保办公室应按规定及时将参保人员资料录入信息数据库。

（二）城镇居民缴费。居委会统一登记、造册，代收医保费后，到户籍所在地乡镇（街道）城乡居民医保办公室统一办理参保缴费手续，乡镇（街道）城乡居民医保办公室应按规定及时将参保人员资料录入信息数据库。也可由居民直接到所在地社保经办机构办理参保缴费，社保经办机构应按规定将参保人员的资料录入信息数据库。

（三）在校学生缴费。由学校(含各类学校、科研院所及托幼机构)统一组织、统一收缴、统一登记造册，并由学校所在地社会保险经办机构派专人上门统一办理参保缴费登记手续。

（四）特殊人群缴费。低保对象、重度残疾（二级以上）的残疾人员、低收入家庭（指由市、县区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭）中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者，其个人缴费由政府按B档缴费标准给予全额补助。民政、残联部门提供符合全额补助条件的参保人名单，送社保经办机构汇总分类后，统一报送财政部门核定；财政部门根据核对后的名册和补助标准,将财政补助资金统一划入县区社保局城乡居民医保基金财政专户。由市财政资助参保的补助资金按市区统筹规定划入市社保局源城分局城乡居民医保基金财政专户。

第十一条  城乡居民医疗保险费的收款收据于每年办理参保登记手续前，由县区社保经办机构到当地财政部门领购。票据使用完毕后，由县区社保经办机构负责集中收回票据存根联，统一送当地财政部门按规定核销。

第十二条  除新生儿、新落户居民、非本市户籍新入学或者从市外新转入本市的在校生、就业转失业人员外，未在规定时间内办理参保或续保手续的，只能在下一年度办理参保缴费。城乡居民医疗保险费一经缴费，不予退费。

第十三条  缴费期结束后，各乡镇（街道）、征收机构委托商业银行收缴的城乡居民医保费全部划入当地财政所，报县区社保局核对无误后，再由各乡镇（街道）财政所转入县区城乡居民医保基金财政专户。

第十四条  各级财政补助资金纳入年度财政预算安排。市、县区财政每年根据核定的参保人数，于9月底前将财政补助资金划入县区城乡居民医保基金财政专户。

第十五条  建立城乡居民医保基金周转金制度。县区财政部门在本办法实施当月按上年度基金月均支付额的2倍计算周转金并拨付社保局支出户，确保医保待遇按时足额支付。

第十六条  建立城乡居民医保基金市级风险调剂金制度。

（一）市级风险调剂金从县区城乡居民医保基金中提取，用于防范城乡居民医保基金风险，调剂解决县区城乡居民医保基金缺口。

（二）市级风险调剂金规模保持在当年筹资总额的9%。各县区每年按照市下达的任务于11月底前将风险调剂金上缴市社会保障基金财政专户。

（三）县区城乡居民医保基金出现收支缺口的，在历年结余基金中支付，历年结余不足支付的，按下列办法调剂解决：

每年市向各县区下达扩面征缴目标任务。完成当年扩面征缴目标任务，缺口资金由县区财政负担30%，市级风险调剂金负担70%；未完成当年扩面征缴目标任务，缺口资金由县区财政负担90%，市级风险调剂金负担10%。市级风险调剂金不足时，由市财政安排解决。

第十七条  建立城乡居民医保大病保险制度。

（一）城乡居民医保大病保险（以下简称大病保险）是对参保人在城乡居民医保基金支付后需个人负担的符合“三个目录”规定范围内的医疗费用（以下简称个人自付费用）给予再补偿的制度。

（二）大病保险保险费，按每人每年一定的标准筹集，从当年城乡居民医保基金中拨转，原则上控制在当年城乡居民医保基金收入的5%左右，具体标准每年测算一次。   

（三）市人力资源社会保障部门根据大病保险服务需求，按照《广东省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（粤办函〔2013〕134号）规定，依法确定全市统一的承保商业保险机构和保费标准，各级社保经办机构按照承保协议规定执行。承保的商业保险机构负责大病保险资金管理、办理承保手续、理赔支付，组建充足的监管队伍，配合社保经办机构加强监管。

第十八条  城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独记账、核算，专款专用，并按国家有关规定计息，实现保值增值，任何单位和个人均不得改变其性质和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。

第十九条  城乡居民医保基金按照国家、省的有关规定执行会计制度和财务管理制度，并建立健全城乡居民医保基金预决算制度和内部审计制度。人力资源社会保障、财政、审计部门依法对城乡居民医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。

第二十条  城乡居民医保基金及其利息按有关规定免征税费。