各县区人民政府，市府直属各单位:

现将《河源市“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案》印发给你们，请结合实际认真组织实施。实施中遇到的问题，请径向市医改办反映。

 

 

 

河源市人民政府

2013年7月11日     

河源市“十二五”期间

深化医药卫生体制改革实施方案

 

    “十二五”时期是深化医药卫生体制改革的攻坚阶段，也是建立基本医疗卫生制度的关键时期。为进一步推进我市医药卫生体制改革，按照国家和省的部署和要求，结合我市实际，制定本方案。本方案主要明确2013-2015年期间我市医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务，是“十二五”期间深化医药卫生体制改革的指导性文件和行动计划。

一、总体要求和主要目标

（一）总体要求。

坚持为人民健康服务的方向，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，按照保基本、强基层、建机制的基本原则，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应以及监管体制等领域综合改革，着力在全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革方面取得重点性突破，进一步增强全民基本医保的基础性作用，强化医疗服务的公益性，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。加快形成人民群众病有所医的制度保障，不断提高全市人民健康水平，使群众共享改革发展成果。

（二）主要目标。

基本医疗卫生制度建设加快推进，以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系进一步健全，医疗保障能力和管理水平明显提高；基本药物制度不断巩固完善，基层医疗卫生机构运行新机制有效运转，基本医疗和公共卫生服务能力同步增强；市、县级公立医院改革有序推进；卫生资源配置进一步优化，城乡、区域卫生发展差距明显缩小；鼓励社会办医，促进民营医疗机构加快发展，初步形成多元办医格局；以全科医生为重点的人才队伍建设得到加强，基层人才不足状况得到有效改善，医疗队伍服务能力进一步提升；医德医风建设不断加强；中医药服务能力明显增强；药品安全水平不断提升，药品生产流通秩序逐步规范，医药价格体系逐步理顺；医药卫生信息化水平明显提高，监管制度进一步完善，医药卫生监管不断加强。

到2015年，基本医疗卫生服务更加公平可及，服务水平和效率明显提高；卫生总费用增长得到合理控制，政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，群众负担明显减轻，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，看病难、看病贵问题得到有效缓解。人均期望寿命达到76.8岁，婴儿死亡率降低到6‰以下，孕产妇死亡率降低到15/10万以下。

二、加快全民医保体系建设，着力提升医疗保障和管理水平

   （一）巩固扩大基本医保覆盖面。

　　1.到2015年，实现基本医疗保险参保率达98%。（由市人力资源社会保障局、卫生局负责）

　　2.重点做好异地务工人员、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员、大学生和中等职业技术学校学生，以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保工作。（由市人力资源社会保障局、卫生局、财政局、教育局、民政局、国资委、地税局、总工会负责）

   （二）提高基本医疗保障水平。

　　3.到2015年，城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）政府补助标准提高到每人每年360元以上，个人缴费水平相应提高，探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。（由市财政局、人力资源社会保障局、卫生局负责）

　　4.职工基本医疗保险（以下简称职工医保）政策范围内住院费用支付比例均达到80%以上，居民医保政策范围内住院费用支付比例达到75%左右，明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距；职工医保、居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工平均工资的6倍以上和当地居民年人均可支配收入的6倍以上，且不低于20万元。（由市人力资源社会保障局、卫生局负责）

　　5.城乡居民医保门诊统筹覆盖所有统筹地区，支付比例提高到50%以上。（由市人力资源社会保障局、卫生局负责）

　　6.通过职工医保个人账户管理调整等方式，2013年全面建立并完善职工医保门诊统筹。（由市人力资源社会保障局、财政局负责）

   （三）完善基本医保管理体制。

7.建立统筹城乡的基本医保管理体制，整合职工医保、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度管理职能和经办资源，2013年全面建立一体化城乡统筹的居民基本医疗保险制度。（由市人力资源社会保障局、卫生局、发展改革局、编办负责）

8.按照管办分开原则，完善基本医保管理和经办运行机制，明确界定职责，进一步落实医保经办机构的法人自主权，提高经办能力和效率。（由市编办、人力资源社会保障局、卫生局负责）

9.在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，通过竞争择优委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。（由市人力资源社会保障局、财政局、卫生局、编办负责）

10.学习推广“湛江模式”，从基金管理办法、大病救助、加强诊疗行为监督、引入商业保险公司竞争、购买服务、加强信息化建设等方面进一步总结完善，着力提高医疗保障水平；2015年全市城乡居民医保实际报销水平和服务管理水平进一步提升。（由市人力资源社会保障局、财政局、卫生局、民政局负责）

   （四）提高基本医保管理服务水平。

11.加快推进基本医保和医疗救助即时结算，使患者看病只需支付自负部分费用，其余费用由医保经办机构与医疗机构直接结算；建立异地就医即时结算，到2015年，全面实现统筹区域内医疗费用异地即时结算，推进跨市医疗费用异地即时结算工作。（由市人力资源社会保障局、卫生局、民政局负责）

12.完善医保关系转移接续政策，推进各项基本医疗保险制度之间衔接，基本实现职工医保制度跨区域转移接续。（由市人力资源社会保障局负责）

13.加快建立完善具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统，实现与定点医疗机构信息系统的对接。（由市人力资源社会保障局、卫生局、财政局负责）

14.积极推广社会保障卡，实现医保就医“一卡通”；到2015年底，社会保障卡全市持卡率达80%以上。（由市人力资源社会保障局、卫生局负责）

15.职工医保统筹基金除一次性预缴基本医疗保险费外，累计结余超过15个月支付额度的地区，要把结余降到合理水平；居民医保基金要坚持当年收支平衡的原则，累计结余超过15个月支付额度的，可结合实际重点提高高额度医疗费用支付水平。基本医疗保险统筹基金累计结余不足9个月支付额度的，应启动基金风险预警机制，通过调整筹资水平、结算办法等措施控制基金风险。（由市人力资源社会保障局、卫生局负责）

 16.增强基本医保基金共济和抗风险能力，完善县级统筹，加快建立市级风险调剂金制度，积极推进市级统筹。（由市人力资源社会保障局、财政局、卫生局负责）

17.完善基本医保基金管理监督和风险防范机制，防止基本医保基金透支，保障基金安全。（由市财政局、人力资源社会保障局、卫生局负责）

（五）改革完善医保支付制度。

18.加大医保支付方式改革力度，积极推行按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、总额预付等支付方式，及时足额拨付医药费用；结合实施疾病临床路径，适时制定出台市基本医疗保险诊疗常规，增强医保对医疗行为的激励与约束作用。（由市人力资源社会保障局、财政局、卫生局负责）

19.建立医保对统筹区域内医药费用增长的制约机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医药费用增长控制、基本医疗保险报销目录内药品使用占比和个人负担定额控制，以及医疗服务质量列入医保协议管理和医保评价体系。（由市人力资源社会保障局、卫生局负责）

20.积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。（由市人力资源社会保障局、卫生局、食品药品监管局负责）

21.医保支付政策进一步向基层尤其是基层中医医疗机构倾斜，适当拉开各级医疗机构医保支付比例，引导群众小病到基层就诊，促进分级诊疗制度形成。（由市人力资源社会保障局、卫生局负责）

22.将符合资质条件的非公立医疗机构和零售药店纳入医保定点范围，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管；加强对定点医疗机构和零售药店的监管，加大对骗保欺诈行为的处罚力度。（由市人力资源社会保障局、卫生局、食品药品监管局负责）

    （六）完善城乡医疗救助制度。

23.扩大救助范围，政府全额资助低保对象、五保户、低收入重病患者、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等困难群体参加居民医保。（由市民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生局、残联负责）

24.取消医疗救助起付线，提高封顶线，对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例提高到70%以上。（由市民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生局负责）

25.鼓励和引导社会力量发展慈善医疗救助；鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。（由市民政局、人力资源社会保障局、卫生局、财政局、总工会负责）

（七）探索建立重特大疾病保障制度。

26.发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，加强大病保险与基本医疗保险、重特大疾病医疗救助制度之间的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。（由市人力资源社会保障局、卫生局、民政局负责）

27.在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。（由市人力资源社会保障局、卫生局、民政局负责）

28.制定出台《河源市推进城乡居民大病保险实施细则》，建立筹资机制，明确保障内容，规范承办方式，实施有效监管。（由市发展改革局、人力资源社会保障局、卫生局、财政局、民政局负责）

29.在试点基础上，推进重特大疾病救助工作，加大对重特大疾病的救助力度；无负担能力病人发生急救医疗费用通过医疗救助基金、政府补助等渠道解决。（由市民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生局负责）

（八）发展商业健康保险。

    30.完善商业健康保险产业政策，积极引导商业保险机构开发长期护理险、特殊大病保险等健康保险产品，鼓励企业、个人通过参加商业健康保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求，落实税收等相关优惠政策。（由市人力资源社会保障局、卫生局、地税局、国税局负责）