河民〔2019〕33号

关于开展贫困家庭先天性

心脏病患者医疗救助活动的通知

各县区民政局（江东新区社会事务局）,扶贫办，医保局，乡村振兴办：

为织密扎牢托底的民生“保障网”，切实解决群众看病难、看病贵问题，助力精准扶贫精准脱贫和推进乡村振兴，河源市民政局、河源市扶贫工作局、河源市医疗保障局、河源市实施乡村振兴战略工作指挥部办公室将联合中国人民解放军南部战区总医院开展“大爱救心”惠民活动，为贫困家庭18周岁以下先天性心脏病患者实施医疗救助，现将有关事项通知如下：

一、救助对象

河源市户籍贫困家庭18岁以下先天性心脏病患者。

二、资金来源

省慈善总会资助一部分,每例约0.2-0.3万元;南部战区总医院减免一部分,每例约1.5万元;爱佑华夏慈善基金会资助一部分,对0-14岁且符合规定资助病种的患者，给予仅一次手术费用50-60%的资助，上限4万元；城乡居民医疗保险报销一部分；病人家庭自筹部分（其中：孤儿、低保对象、建档立卡对象由医疗保障部门按救助政策给予救助，符合临时救助条件的由民政部门给予临时救助）。

三、救助程序

（一）申请。患者家长持低保证或建档立卡贫困证明等资料，到所在乡镇（街道）社会事务办报名申请、领取填写《大爱救心——爱佑童心项目资助申请书》、《大爱救心·爱佑童心项目申请资助审核评估表》和《家庭情况简介》(详见附件，请各县（区）民政局代发至乡镇（街道）社会事务办。所有材料一式三份)。

（二）审核。乡镇（街道）社会事务办和县（区）民政局对所提交的《申请书》、《审核评估表》、《家庭情况简介》以及其它资料进行审核，确保资料真实、齐全。各县（区）民政局将符合救助条件的人员情况汇总后，上报至市慈善总会。

（三）复核。市慈善总会对各县（区）民政局上报的申请救助对象提出复核意见，并将资料汇总上报省民政厅、省慈善总会。

（四）入院。市慈善总会将邀请南部战区总医院专家到我市开展义诊筛查，确定具备手术适应症的救助对象。市慈善总会根据义诊筛查的诊断结果和南部战区总医院的安排，对具备手术适应症的患者分期分批安排入院治疗。

四、工作要求

1.加强组织领导。开展贫困家庭先天性心脏病医疗救助活动是为民解困的具体行动，也是落实精准扶贫、精准脱贫相关要求的具体举措和减轻群众看病难的有效途径，各县区相关部门要高度重视，安排人员专门负责此项工作，切实做好救助活动的各项工作，把党和政府的关怀和温暖送到困难群众的心坎上。

2.加大宣传力度。各县（区）民政、扶贫、医保、乡村振兴办等部门要广泛宣传，采取宣传单、微信等形式把救助活动内容宣传到镇、村（居），扩大知晓面。同时，对手术患儿家庭做好风险意识的教育，避免手术过程产生医患纠纷，切实把救助活动做实做细，点燃患者家庭对生活的希望，助推患者家庭不因病致贫、返贫。

3.严格审核把关。各县（区）民政局要严格按照要求对申请对象进行审核把关，并于5月20日前把符合救助条件的人员情况汇总上报至市慈善总会。市慈善总会联系人：陈清平，电话：3238882，传真：3238878。

附件：1.大爱救心—爱佑童心项目资助申请书

2.大爱救心·爱佑童心项目申请资助审核评估表

3.家庭情况简介表

河源市民政局 河源市扶贫工作局

河源市医疗保障局 河源市实施乡村振兴战略

工作指挥部办公室

2019年4月19日

附件1

大爱救心—爱佑童心项目资助申请书

广东省慈善总会、爱佑华夏慈善基金会“爱佑童心”项目组：

我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向广东省慈善总会和爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。

作为监护人，我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照广东省慈善总会和爱佑华夏慈善基金会的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，广东省慈善总会和爱佑华夏慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该救助项目，广东省慈善总会和爱佑华夏慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。

监护人：_____________（签字）

2O 年 月 日

备注：省慈善总会救助范围是0-18岁患者，不限病种救助；爱佑华夏慈善基金会救助范围是0-14岁患者，限定动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症、合并多部位缺损病种救助。患者填写申请表后必须同时提供以下资料(一式三份)：

1、患者及监护人身份证、户口本复印件，医院检查报告诊断书；2、属低保家庭，需提供低保证复印件；3、非低保家庭需提供贫困证明。（病人统一填写此申请书，能否获得省总会和爱佑华夏的资助，待审批通过后由广东省慈善总会或项目定点医院通知患儿入院治疗。）

附件2

大爱救心·爱佑童心项目申请资助审核评估表

（一式三份）

编号：

姓名

性 别

出生年月

年 月 日

彩 色相 片

家庭地址

邮编

联系电话

是否 低保

低保 证号

民族

监护 人

与患者 关系

身份证

是否参加 新农合

是（ ）否（ ）

病情诊断

室间隔缺损( ) 房间隔缺损（ ）动脉导管未闭( ) 肺动脉狭窄（ ）主动脉狭窄（ ） 法络氏四联症（ ）复杂型先天性心脏病( ) 其他

家庭情况

家庭主要成员（所有家庭成员姓名、年龄、职业）

家庭经济收入来源

家庭支出情况

家庭年总收入

当地人均年收入

证明人

身份证

电 话

地 址

证明人

身份证

电 话

地 址

审核 审批意见

户口所在地居委会、乡镇或街道意见 （公章） 年 月 日

县区民政局意见 （公章） 年 月 日

市慈善总会意见 （公章） 年 月 日

广东省慈善总会（爱佑华夏）意见 （公章） 年 月 日

本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虑报引起的法律责任。 申请人签字：

家庭困难情况自述 申请人： 20 年 月 日

备注：本页由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并详细描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。必须本人在本页签名，不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。

省慈善总会救助范围是0-18岁患者,不限病种救助;爱佑华夏慈善基金会救助范围是0-14岁患者,限定动脉导管未闭房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症、合并多部位缺损病种救助。病人统一填写此评估表,能否获得省总会和爱佑华夏的资助,待审批通过后由省慈善总会或项目定点医院通知患儿入院治疗。

附件3

家庭情况简介

由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入来源和费用支出情况，并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。此部分内容填写的完整程度，将直接影响审核结果。

家庭住房情况	□有房产	□土坯房 □砖瓦房 □其它_______________
		面积	_______平方米_______间	购/建房时间:_____年
	□租房	面积：_______平方米		月租金: _____元
主要农业生产工具	□拖拉机 □水稻收割机 □插秧机 □其它____________
主要交通工具

家庭经济收入来源：（按实际情况选择填写）

固定职业收入：姓名+工作单位+职务+月收入

农业收入：耕种（单位：亩）+农作物名称+每亩年收入

畜牧业收入：家畜品种+数量+年收入

打零工收入：姓名+工种+年工作时长（单位：月）+年收入

家庭支出情况介绍：（按实际情况选择填写）

家庭成员重大疾病情况介绍（仅介绍需供养的亲属，列明病种及花费）：

家庭重大变故情况介绍（时间、事件、花费金额）：

造成家庭经济困难的其它原因：

本人保证以上资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。

代笔人：

患儿家属姓名（需摁手印）：

注：农村患儿，一名证明人必须为村干部，如村主任、村妇联干部等；城镇患儿，一名证明人必须为居委会工作人员；父母外出务工，一名证明人必须为常联系的工友。

证明人签名： 身份证：

电话： 地 址：

证明人签名： 身份证：

电话： 地 址：

证明人签名： 身份证：

电话： 地 址：

村委会电话：

工作单位人事部门电话：