2014年5月3日16时40分，在粤赣（龙河）高速东源县热水路段（126KM+300M处）发生了一起重型半挂牵引车(浙H05607浙H0945挂)下坡刹车失控，依次碰撞前方缓慢通行的12辆小轿车，致其中1辆小轿车（粤B3VC73）内4人当场死亡、其余车辆23人受伤的较大道路交通事故。为切实做好事故调查处理工作，河源市人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，成立了“粤赣高速东源热水路段‘5·3’较大道路交通事故调查组”。事故调查组由市安全监管局副局长李少辉任组长，市公安局副局长徐学章任副组长，成员由市监察局、公安局、安全监管局、总工会和公安交警支队抽调人员组成，并邀请市检察院派员参加了事故调查。事故调查组经过认真调查，已查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和防范整改措施。有关情况报告如下： 一、事故发生的基本情况 （一）肇事车辆浙H05607(浙H0945挂)基本情况。 1.车辆情况：浙H05607东风牌重型半挂牵引车，车辆型号：DFL4251A10；准牵引总质量：40000kg；注册日期：2013年4月10日，发证日期：2013年4月10日；检验有效期：2015年4月； 在中华联合财产保险股份有限公司浙江省江山支公司购买了交强险和商业保险。 浙H0945挂闽峰牌重型低平板半挂车，品牌型号：FDF940LEDF;核准载质量：33000kg；注册日期：2012年8月24日，发证日期：2013年4月10日；检验有效期：2014年8月；在中华联合财产保险股份有限公司浙江省江山支公司购买了交强险和商业保险。 浙H05607（浙H0945挂）车辆原实际支配人是浙江省衢州市福中物流有限公司，地址：浙江省衢州市柯城区双港西路189号,法人：江红飞（男，浙江省衢州市人），2014年6月10日换发了《中华人民共和国道路运输经营许可证》。2013年10月18日，该公司将车辆（包括挂车）转卖给了黄齐斌(浙江省江山市人)，转让价45万元，但双方一直未办理过户手续，该车行驶证、道路运输经营许可证、保险户口等相关手续材料仍挂在福中物流有限公司名下进行运输作业。 2.驾驶员情况：周华勇，男，汉族，1976年9月20日出生，浙江省江山市峡口镇人。持A2类机动车辆驾驶证，初次领证日期：2000年7月6日，换审日期2008年7年6日,有效期限6年；驾驶证发证机关:浙江省衢州市公安局交警支队,驾驶证状况正常。 （二）受碾压车辆粤B3VC73基本情况。 1.车辆情况：北京现代小型轿车；车辆型号：BH71G0BMY；核定载人数：5人，实载4人；初次注册日期：2013年8月16日；检验有效期：2015年8月；车辆所有人为黄建平；行驶证发证机关：广东省深圳市公安局交警支队；该车在太平洋保险公司投保。 2.驾驶员情况：黄建平，男，汉族，1974年10月11日出生，江西省赣州市上犹县人。持C1类机动车辆驾驶证，初领日期2013年5月16日，有效期限至2019年5月16日，实习期至2014年5月16日；驾驶证发证机关: 广东省深圳市公安局交警支队,驾驶证状况正常。 （三）道路、天气情况。粤赣（龙河）高速为南北走向双向全封闭高速公路，南至广州、深圳，北至江西省方向，限速100公里/小时。路面宽23米，中央隔离栏2米，单向道路宽10.4米，分快车道、慢车道（3.7米）和紧急停车道（2.8米）。平直水泥路面，路面干洁完好。事故现场位于粤赣（龙河）高速南行126KM+300M路段，事故地点为长下坡路段，坡度为i＝0.04，路况复杂，后方有“S”形连续下上坡、转弯，前方再下长坡，视线不良。 事发当天天气晴朗，能见度良好。 （四）事故现场勘查情况。事故发生后，肇事车辆浙H05607(浙H0945挂)车停定在中间隔离带防护栏上，车头向南，尾朝北。车头右前角及左侧驾驶室损坏。粤B3VC73小轿车被浙H05607(浙H0945挂)车辆挤压在低平板半挂车工具箱下面位置。粤B3VC73小轿车损毁严重，车内物品凌乱，部分衣物及行李散落在车内。车内发现4具尸体（尸体1:在驾驶位置，男性，黄建平；尸体2：在副驾驶位置，男性，黄建明；尸体3：在后排右边位置，男性，张祖饶；尸体4：在后排左边位置，女性，张秀梅）。 （五）肇事车辆技术鉴定情况。事故发生后，经广东华标痕迹司法鉴定所对肇事车辆浙H05607(H0945挂) 重型半挂牵引车的技术性能鉴定结果显示：事故前，车辆转向系的技术性能符合技术标准，制动系的技术性能不符合技术标准，车辆碰撞前的瞬时行驶速度为85.77公里／小时。 （六）肇事驾驶员血液鉴定情况。经广东太太法医物证司法鉴定中心检验，周华勇血液中未检出酒精。 二、事故发生经过和救援处置情况 （一）事故发生经过。5月3日16时40分左右，肇事司机周华勇驾驶浙H05607(浙H0945挂) 重型半挂牵引车由江西往深圳方向行驶，当车行驶至粤赣（龙河）高速南行126KM+300M路段事故发生点时，因前方下长坡处出现拥堵车流缓慢通行时刹车不及时，制动系统失灵，与前方缓行的粤B3VC73、粤PSS278、粤B8E476、粤B9CY59、粤S4613Y、粤PAY882、粤PEX133、粤S9699F、粤BE2129、粤S32R97、粤S85879、粤A255WK共12辆车及高速公路中间护栏发生连环碰撞，其中1辆现代牌小轿车（粤B3VC73）被挤压在低平板半挂车工具箱下面位置，碾压变形致车上黄建平、黄建明、张秀梅、张祖饶4人当场死亡；连环碰撞的其它11辆车上司乘人员欧惠萍、刘博文、刘博成、李元、张成、钟姝玲、钟慰林、许永忠、朱定正、何小梅、朱剑波、黄军强、朱美农、黄雪榆、黄伟林、范桢、余佳隽、田洪、刘衍波、刘桥生、何曙丹、钟涛、钟志均共23人受伤，12辆车不同程度及高速公路路产损坏。 （二）事故救援处置工作情况。事故发生后，浙H05607(浙H0945挂) 重型半挂牵引车副驾驶员邹祥青打电话报警并及时做好相关防护措施，等待救援。接到报案后，市交警支队、高速一大队及事故中队民警迅速出警，开展现场勘查，施救和现场处置过程中临时实行交通管制，间断放行滞留在现场的车辆，并逐级报告事故情况。市政府、市公安、安全监管局有关领导先后赶赴事故现场组织消防、路政及医护人员开展救援。经赶到现场的120医护人员现场诊断证实，粤B3VC73小轿车内4名司乘人员已经死亡，并迅速将其他受伤的人员火速送往医院抢救。现场处置结束后，市政府及相关部门召开了紧急会议，要求全力救治伤者及认真做好善后工作，并采取积极有效措施，稳定死伤者家属情绪。 经事故调查组调查，在该起事故应急处理时，市政府及相关行政职能部门能按照《国务院安委会关于进一步加强生产安全事故应急处置工作的通知》（安委﹝2013﹞8号）要求，及时启动事故的各项应急处置方案，各职能部门领导高度重视，亲临事故现场指挥组织救援，行动迅速，措施恰当，最大程度减少了事故人员伤亡和财产损失。同时，政府各级相关部门做好了事故善后处理工作，采取积极有效措施，切实维护社会稳定，防止引发群体事件和上访事件。 三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况 粤赣高速东源县热水路段“5·3”较大道路交通事故，造成4人当场死亡、23人受伤，善后处理丧葬费、抚恤金、死亡赔偿金、伤者治疗费、车辆损毁等直接经济损失约400多万元。 （一）死亡人员情况。 1.黄建平，男，汉族，1974年10月11日出生，江西省赣州市人，是粤B3VC73小轿车驾驶员； 2.黄建明，男，汉族，1977年1月18日出生，江西省赣州市人，是粤B3VC73小轿车乘员； 3.张秀梅，女，汉族，1977年11月5日出生，江西省赣州市人，是粤B3VC73小轿车乘员； 4.张祖绕，男，汉族，1974年12月7日出生，江西省赣州市人，是粤B3VC73小轿车乘员。 （二）受伤人员情况。 1.钟慰林，男，汉族，1989年7月7日出生，江西省赣州市龙南县人，粤B9CY59车上乘员； 2.许永忠，男，汉族，1988年6月15日出生，江西省赣州市龙南县人，粤B9CY59车上乘员； 3.钟姝玲，女，汉族，1982年5月16日出生，江西省赣州市龙南县人，粤B9CY59车上驾驶员； 4.李元，女，汉族，1987年4月4日出生，湖北省洪湖市曹市镇人，粤B8E476车上驾驶员（孕妇）。 5.张成，男，汉族，1988年1月8日出生，湖北省大悟县宣化镇人，粤B8E476车上乘员。 6.欧惠萍，女，汉族，1985年7月7日出生，粤PSS278车上乘员。 7.刘博文，5岁，粤PSS278车乘员。 8.刘博诚，10个月，粤PSS278车上乘员。 9.朱定正，男，汉族，1984年10月23日出生，东源县灯塔镇人，粤S4613Y车上驾驶员（重伤手术）。 10.何小梅，女，汉族，1982年4月28日出生，粤S4613Y车上乘员（孕妇）。 11.朱剑波，男，汉族，1984年8月23日出生，粤S4613Y车上乘员。 12.刘桥生，男，汉族，1971年10月14日出生，河源市连平县大湖镇人，粤S32R97车上乘员。 13.何曙丹，男，汉族，1979年1月03日出生，河源市连平县三角镇人，粤S32R97车上乘员。 14.刘衍波，男，汉族，1977年2月13日出生，河源市连平县大湖镇人，粤S32R97车上驾驶员。 15.钟涛，14岁，河源市连平县大湖镇人，粤S32R97车上乘员。 16. 钟志均，男，汉族，1972年9月12日出生，河源市连平县大湖镇人，粤S32R97车上伤员。 17.朱美农，37岁，河源市源城区埔前镇人，粤PAY882车上伤员。 18.黄雪榆，11岁，河源市源城区埔前镇人，粤PAY882车上乘员。 19.黄伟林，8岁，河源市源城区埔前镇人，粤PAY882车上乘员。 20.黄军强，男，汉族，1975年1月28日出生，河源市源城区埔前镇人，粤PAY882车上驾驶员。 21.范桢，男，汉族，1976年12月3日出生，江西省瑞昌市人，粤S9699F车上驾驶员。 22.余佳隽，女，汉族，1982年2月21日出生，四川省达县石梯镇人，粤S9699F车上乘员。 23.田洪，女，汉族，1989年12月6日出生，深圳市罗湖区人，粤S9699F车上乘员。 四、事故原因和性质 （一）事故发生原因。 1.直接原因。周华勇驾驶浙H05607(浙H0945挂) 重型半挂牵引车由北往南方向行驶至粤赣（龙河）高速南行126KM+300M路段事故发生点时，因操作不当，机动车制动系统技术性能不符合技术标准；未按照操作规范安全驾驶；机动车载物超过行驶证登记核定的载质量（核定载质量40吨，实载64.077吨），导致与前方因道路拥堵而缓慢通行的12辆车及高速公路中间护栏发生连环碰撞，是造成此事故发生的直接原因。 2.间接原因。浙江省衢州市福中物流有限公司未及时将出让的车辆办理过户手续，车辆的行驶证、道路运输经营许可证、保险户口等相关手续材料都一直以其公司名义从事运输作业，而公司却没有跟踪加强驾驶人、押运人、车辆技术安全性能状况的管理，对肇事驾驶员周华勇无从业人员上岗资格证上岗作业、安全意识不强、驾驶有刹车系统不符合安全技术性能要求的车辆上路行驶发生事故，有一定的间接原因。 （二）事故性质。事故调查组经过认真细致的调查，认定河源市粤赣高速东源热水段“5·3”较大道路交通事故，是一起较大生产经营性道路交通责任事故。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 1.周华勇，未取得从业人员上岗资格证而驾驶制动系统的技术性能不符合技术标准车辆从事运输作业并载重载物，导致与前方因道路拥堵而缓慢通行的12辆车及高速公路中间护栏发生连环碰撞，造成事故。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第二十二条第一款，《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十四条之规定，建议由河源市司法部门追究其法律责任，并由驾驶证发证部门（浙江省衢州市公安局交警支队）吊销其驾驶证。 2.浙江省衢州市福中物流有限公司，未对肇事驾驶人、车辆实施跟踪管理，因驾驶人周华勇无从业人员上岗资格证从事道路运输时，驾驶刹车系统失灵的不符合安全技术性能要求的车辆上路行驶发生事故，负事故间接责任和民事赔偿连带责任，建议由河源市安全监管局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的有关规定给予行政处罚。 3.河源市公安局交警支队高速一大队，在“五一”节假日期间未安排好路面管控和执勤巡逻，打击查处超载、超速等违法违章行为不够到位，日常道路交通安全整治工作存在整治不彻底、不严厉的漏洞。在节假日出现车流拥堵状况时，应急措施不够落实，未科学合理安排警力及时疏导、引导车流。建议交警支队高速一大队向市公安局作书面检讨，对当日值班高速一大队长副大队黄小军、陈伟军和高速一大队中队长邹书辉进行诫勉谈话。 4.省高速公路河源分公司路政大队河源中队，在“五一”节假日期间未安排好路面管控和执勤巡逻，对该复杂路段多年来存在事故隐患的公路复杂路况和相关安全设施未进行及时有效整改，未严格按高标准符要求养护、管理公路。建议省高速公路对大队长周仕荣、中队长胡农华进行通报批评。 六、防范整改措施 针对造成这起事故的存在问题，提出如下整改措施： （一）浙江省衢州市福中物流有限公司应吸取事故教训，树立管生产经营必须管安全的意识，强化安全生产主体责任，加强对运输车辆的管理和驾驶人员的岗位培训，防止事故发生。 （二）落实治超责任，尽快投资建设治超检测站。根据广东省交通运输厅《关于粤赣高速公路设置治超检测站的批复》（粤交执〔2009〕685号）和《关于粤赣高速公路设置治超检测站重新选址建设的函》（粤交执〔2012〕410号）意见，建议省高速公路河源分公司尽快落实治超检测站的投资建设，河源市交通运输局综合行政执法局抓好货运源头治超工作，加强粤赣高速公路超限超载源头环节的全程监管，确保车辆源头装载符合要求，避免或减少事故的发生。 （三）河源市公安局交警支队应加强高速一大队队伍建设，配置足够执勤警力、装备和经费，保障民警路面巡逻、监控、执勤的人力、经费的足额投入，切实做好交通安全监管工作。 （四）河源市公安局交警支队高速一大队应继续抓好高速公路事故隐患排查、交通安全整治工作。进一步加强路面巡逻监控，加大交通安全宣传力度，提高执勤效能，严查大型货车超速、超载驾驶行为，防止类似事故发生。 （五）省高速公路河源分公司要对辖区内的高速公路进行全面事故隐患整治排查，切实采取有效措施管理养护高速公路，高标准完善高速公路安全设施和排查治理措施，落实好安全监管责任。 粤赣高速东源热水段“5·3”较大　　 道路交通事故调查组　　　　　 2014年6月30日