一、制定背景

2014年1月1日，为促进城乡基本公共服务均等化，实现基本医疗保险城乡统筹管理，按照全省统一部署，市政府印发了《河源市城乡居民基本医疗保险实施办法》（河源市人民政府令第1号），整合新农合与城镇居民医保制度，启动实施城乡居民基本医疗保险，有效期至2018年12月31日。近5年来，居民医保在保障城乡居民基本医疗权益、促进医疗服务资源有效利用等方面发挥了积极的作用，参保居民已享有普通门诊、急救留观、门诊特定病种、住院、大病保险等待遇，医疗保障既保大病又保小病。居民医保基金运行总体平稳，实现了“以收定支、收支平衡、略有结余”的工作目标。鉴于《河源市城乡居民基本医疗保险实施办法》（河源市人民政府令第1号）即将到期失效，结合我市实际，制定本办法。

二、制定依据

（一）《广东省人民政府办公厅关于支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》（粤办函〔2017〕734 号）。

（二）《关于允许部分特殊人群办理城乡居民基本医疗保险中途参保手续的复函》（粤人社函〔2014〕1133号）。

（三）《关于允许部分特殊人群办理城乡居民基本医疗保险中途参保的复函》（粤人社函〔2015〕1031号）。

（四）《关于印发河源市城乡居民基本医疗保险基金市级统筹实施方案（试行）的通知》（河府办〔2018〕10号）。

（五）《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（河府办〔2015〕31号）。

三、主要修订内容

（一）第一章总则。

1.第四条，依据《广东省人民政府办公厅关于支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》（粤办函〔2017〕734 号），新增已取得居住证的常住人口为居民医保实施对象。

2.第五条，依据《深化党和国家机构改革方案》，新增税务部门负责城乡居民基本医疗保险的征收管理。

（二）第二章基金筹集和管理。

1.第十条，依据《深化党和国家机构改革方案》，删除了原文农村、城镇、在校学生以及特殊人群缴费程序，待职能划转后，由税务部门另行规定。

2.第十二条，依据《关于允许部分特殊人群办理城乡居民基本医疗保险中途参保手续的复函》（粤人社函〔2014〕1133号）、《关于允许部分特殊人群办理城乡居民基本医疗保险中途参保的复函》（粤人社函〔2015〕1031号）、《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（河府办〔2015〕31号），进一步明确了特殊群体、政府全额资助特殊人群可以中途参保。

3.依据《关于印发河源市城乡居民基本医疗保险基金市级统筹实施方案（试行）的通知》（河府办〔2018〕10号），删除了原周转金制度、风险调剂金制度有关条款。

（三）第三章保险待遇。

1.第十八条，根据《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（河府办〔2015〕31号），将新生儿享受待遇条款列入。

2.第十九条，将《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（河府办〔2015〕31号）的住院报销比例及居民医保基金全年最高支付限额条款列入。住院报销比例持续保持在75.66%，年度最高支付限额25万元，已经达到《广东省基本公共服务均等化规划纲要（2009-2020年）（2017年修编版）的通知》（粤财办〔2017〕22号）。

3.第二十一条，考虑生育医疗费上涨，且生育医疗费补助近5年均没有调整的情况，将自然分娩、剖宫产一次性补助，由现行800元、2000元，分别提高至1500元、3000元。

4.第二十三条，增加了参加职工医保不满6个月的，可选择享受城乡居民医保待遇。主要考虑部分居民先是参加了居民医保后，后又因就业等原因参加了职工医保，发生住院医疗费用时身份为职工，而职工医保不满6个月的住院报销比例为60%（不分医院级别）。因此，考虑从维护参保人利益出发，明确可选择享受城乡居民医保待遇（一级92%、二级75%、三级60%）。

（四）第四章定点机构管理、第五章附则。

对比原1号令，第四章、第五章主要参照《关于修订印发河源市城镇职工基本医疗保险规定的通知》（河府〔2018〕31号）第五章、第六章有关内容进行了修改。理由：一是原第四章费用结算，有些内容已发生较大变化，居民医保、职工医保已实现结算办法统一。二是原第五章规范管理，主要是新农合与城镇居民2项制度合并时，统一规范信息化管理、内控制度、服务协议等。实施5年后，信息化管理、内控制度、服务协议等已实现了统一。三是原第六章法律责任，2016年7月施行的《广东省社会保险基金监督条例》对相关法律责任进行了更全面的规范。

四、征求意见情况

起草单位市人力资源社会保障局已征求并部分采纳了19个相关单位、各县（区）政府（管委会）及相关代表的意见，并向社会公众公开征求意见。

五、审查情况

已经市法制局审查（河法函〔2018〕374号），并经七届50次市政府常务会议审议通过。

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