一、制定背景

根据《广东省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（粤办函〔2013〕134号）等文件规定，我市于2013年12月印发了《关于印发河源市城乡居民大病保险实施细则（试行）的通知》（河府办函〔2013〕113号），从2014年1月1日起，在基本医疗保障基础上，按照政府组织、商业保险机构承办、风险调节的原则，建立了城乡居民大病保险制度，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。2015年9月，修订印发了《关于印发河源市城乡居民大病保险实施细则的通知》（河府办函〔2015〕39号），继续深入推进城乡居民大病保险工作。2017年1月，根据《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号），并考虑当时省人社厅推进医疗保险城乡一体化改革的要求，我市同意顺延城乡居民大病保险承保合同期限1年。同时，细分了大病保险保障人群，对困难群体实行政策倾斜。现为继续深入推进我市大病保险工作，适应省最新政策要求，依据《关于复制推广中央部署我省有关改革试点形成创新经验做法的通知》（粤改组发〔2017〕2号）等要求，结合我市实际，制定本通知。

二、制定依据

（一）《关于复制推广中央部署我省有关改革试点形成创新经验做法的通知》（粤改组发〔2017〕2号）。

（二）《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）。

（三）《广东省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（粤办函〔2013〕134号）。

三、主要内容

《实施细则》共八项主要内容。

一是总体要求。实行政府组织，商业保险机构承办，不断增强重特大疾病保障能力，为基本医疗保险提供有益补充，防范和解决参保人因病致贫、因病返贫问题，提高全民医疗保障水平，促进互助共济和社会公平。

二是实施原则。坚持“以人为本、保障大病”的原则，不断提高大病保险服务的可及性。大病保险实行市级统筹，统一筹资标准、待遇水平、承办机构和资金管理。

三是筹资机制。大病保险的筹资标准，筹集比例一般为当年城乡居民、城镇职工基本医疗保险基金收入的5%左右。经测算，2018年城乡居民大病保险筹资标准为每人每年40元，城镇职工大病保险筹资标准为每人每年10元。大病保险保费每年测算一次。经测算，预计2018年城乡居民大病保险支出10161.56万元，城镇职工大病保险支出285.59万元。

四是保障对象。城乡居民、城镇职工医保参保人员（含随父母享受城乡居民医保待遇的新生儿）。其中，城乡居民医保参保人具体分为一般人群、建档立卡贫困人员和最低生活保障对象、特困供养人员等三类；城镇职工医保具体分为一般人群和困难职工。

五是保障范围明确了支付范围、起付标准、报销比例及年度最高支付限额。

六是风险调节。遵循收支平衡、保本微利的原则，科学测算和合理控制商业保险机构盈利率。设定商业保险机构盈利率为5%（包括运营成本），超过5%以上盈利返还城乡居民、城镇职工医保基金。因基本医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同规定处理，非政策性亏损由商业保险机构承担。

七是承办管理。市人力资源社会保障局按照《中华人民共和国政府采购法》等法律法规规定以及政府公开招标程序，通过公开招标依法确定承办全市大病保险的商业保险机构。大病保险合同期限原则上不低于3年。

八是强化监管。

四、征求意见情况

起草单位市人力资源社会保障局已征求并部分采纳了17个相关单位和各县（区）政府（管委会）的意见。

五、审查情况

已经市法制局审查（河法函〔2017〕271号），并经七届24次市政府常务会议审议通过。

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