2022年12月7日 市医疗保障局上线

上线领导名单

市医保局副局长 马国雄   

市医保局副局长 刘红权  

待遇保障和医药服务管理科科长 袁琛

市医保管理中心主任 曾胜权  

市医保管理中心待遇保障部部长谢慧清  

上线提纲

一、我市基本医疗的参保情况如何？外省人员长期在河源工作生活，如何参加本地医保？

答：截至2022年11月30日，我市参保人员达3021182人，其中，城镇职工基本医疗保险、生育保险和城乡居民基本医疗保险参保人数分别为500510人、474804人和2520672人，同比分别增长28.65%、30.93%和-5.38%，享受待遇人数分别为174740人、24510人和735820人。城乡居民医保参保人数达到252.07万人，全市覆盖率约96%。2023年度城乡居民基本医疗个人缴费350元，同时提高城乡居民基本医疗财政补助标准，财政补助资金从2022年每人每年610元提高到每人每年640元。加强参保宣传和保费征收，使城乡居民基本医疗保险参保率稳定在95%以上，较好完成我市十件民生实事之一。

外市人员在我市就业的，可直接在用人单位所在地参加职工医保;外市人员在我市未就业的，拥有本地户口或居住证可申请参加所在地城乡居民医保或以灵活就业人员身份参加职工医保;外市人员在我市就读大学的，原则上应参加学籍所在地城乡居民医保，向学校申请参保登记，由学校统一向医保经办机构申报。2022年9月1日至12月31日为2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费期，为切实维护好自身医保权益，请符合参加城乡居民基本医疗保险参保条件的广大市民在缴费期内踊跃参保。

二、落实国家、省职工医保门诊共济改革后，我市职工医保门诊保障有哪些变化？哪些人可以享受门诊共济政策？

答：今年上半年，按照国家、省的相关部署，我局提请市政府印发了《河源市职工医疗保险门诊共济管理办法》，进一步完善职工医保门诊统筹政策，改革职工医保个人账户，逐步减轻参保人门诊医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。

改革后，主要变化体现在“两个大幅提高、一扩大”。“两个大幅提高”指的是：第一，大幅提高报销比例。在职职工发生的政策范围内医疗费用，选定一级及以下、二级、三级定点医疗机构报销比例，分别为70%、60%、55%，退休人员比在职职工分别提高5%。因此，整体报销比例比改革前的50%，提高了15%以上。第二，大幅提高年度最高支付限额。年度限额由原来的每人每年350元的提高到1800元，2023年度将更高。“一扩大”指的是，原来实行基层首诊，改革后实行由参保人自主选定就诊医院，方便参保人就近就医。

      职工门诊共济政策，主要是保障参加了职工医保的职工的普通门诊医疗费用，包括灵活就业人员，如：无雇工的个体工商户；未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员；依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业，且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员；国家和我省规定的其他灵活就业人员。以上灵活就业人员参加了职工医保的，都可以享受这一待遇。

三、医保卡丢失期间如何就医？

答：当前，医保卡已不是唯一的就医结算凭证，我市在定点医药机构已全面实现了医保电子凭证、身份证、医保卡作为就医的身份凭证，均可办理就医结算。同时我市定点医药机构已支持通过医保电子凭证使用职工医保个账进行就医购药，相比传统的医保卡，医保电子凭证就医具有更加方便快捷等优点，如医保卡丢失，应尽可能通过医保电子凭证就医购药。如因各种原因医保电子凭证也无法使用，可先行垫付医疗费用，后拿就医相关材料到参保地医保经办机构办理手工报销。

四、如何查询本人本年度医保费用累计消费情况？

答：可以通过国家医保服务平台APP的“消费记录”进行查看。进入“消费记录”界面后,自行调整选择查询年度内的普通门诊、住院费用累计情况，也可以点击单条消费记录进去查看“费用清单”、“结算明细”，可以让大家对自己的医保费用一目了然；国家医保服务平台APP还可以个人职工医保个账余额，查询“个人参保信息”和“缴费记录”，实时查看你的医保参保状态。

五、国家医保谈判药品落地，涉及广大参保患者切身利益,医保部门如何破解部分谈判药品购药难、在定点药店购药不享受医保报销这些问题？

答：为破解部分谈判药品进院难、购买难等问题，我局建立完善了谈判药品“双通道”管理机制。这一机制，就是通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的需求，并同步纳入医保支付的机制，让患者买得到、用得上、可报销。

目前，市区、源城区、江东新区已遴选出6家定点药店，作为我市首批“双通道”定点药店，并实现了电子处方流转、参保人在“双通道”药店享受直接结算。同时，我局大力推动各县实施“双通道”保障，东源等5县也已完成双通道”定点药店遴选，正在抓紧推进系统接口改造。至10月底，我市“双通道”目录药品共291种，已实现电子处方流转243笔，医疗总费用183.37万元，医保统筹报销114.97万元。因此，通过这一管理机制，切实解决了谈判药品购买难、医保保障等问题，切实减轻了参保人的医疗费用负担，尤其是重大特疾病、罕见病、少见病的医疗费用负担。

六、我们最近在网络、报纸经常看到关于国家和省组织药品、医用耗材集中采购工作的新闻，都是说什么药品、医用耗材降价了，群众减轻了用药负担。能简要介绍一下药品和医用耗材集中采购给市民带来哪些好处吗？

答：根据国家、省关于国家和省组织药品、医用耗材集中采购和使用工作的有关文件精神，我局高度重视，顺利推进落实药品和医用耗材集中采购工作。药品方面：截止到10月31日，我市共有近200间零售药店自愿加入采购国家和省药品集采品种，药品集采品种对参保患者实行“零差价”销售。一些常用药降价明显。据测算，今年我市的定点医疗机构、定点零售药店采购各批次国家药品集采品种（共有5批次，合计211个药品品种），药品集中采购金额为5620万元，节约采购金额为7139万元，大大减轻参保患者用药负担。截止10月31日，我市开展了冠脉支架骨科创伤类、人工关节等11类医用耗材集中采购工作。今年医用耗材集中采购金额为3744万元，节约采购金额为17839万元。

七、生育类报销能否在医院实现联网结算？待遇标准是多少？生育津贴如何申请？

答：目前我市有21家生育联网直接结算定点医院可以实现联网结算，分别是市县（区）人民医院、市县（区）妇幼保健院以及市中医院、河源长安医院、河源德康医院、河源东埔医院、连平县第二人民医院、华信泰医院等。

生育医疗费待遇标准为：产前检查补助标准为1000元。妊娠不满16周的人工流产术或者引产术补助500元。妊娠16周以上引产术补助1000元。宫外孕妊娠8000元。 分娩住院：妊娠28周以上分娩或者妊娠不满28周流产儿存活的，顺产补助2200元，难产（吸引产、钳产、臀位产）补助3000元、剖宫产（含多胞胎）补助5000元。计划生育医疗费：放置、取出宫内节育器150元；输卵管结扎术500元、输精管结扎术200元、输卵管复通术3000元、输精管复通术2000元。人工流产400元，引产术800元。

职工按照规定享受的生育津贴，由用人单位按照职工原工资标准先行垫行，再由医疗保障经办机构按照规定拨付给用人单位。参保人需凭生育保险待遇申请表，参保人的身份证明、医疗机构诊断证明、医疗费用明细和票据，生育登记证、出生证明等材料至参保地经办机构申请。

八、门诊特定病种有哪几种？如何申请门诊特定病种？待遇标准是多少？

答：1、根据《河源市医疗保障局关于印发河源市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》的有关规定，我市有52个门诊特定病种。

       2、参保人罹患门诊病种范围的疾病，可到有资质的定点医疗机构提交相关资料申请门诊特定病种认定，经定点医疗机构认定后，可在选点的定点医疗机构实现直接结算。目前，我市职工参保人可在市内、市外各选3家有相关病种治疗资质的定点医疗机构作为门诊特定病种就医医疗机构。我市门诊特定病种认定和治疗资质的医疗机构可在市政府门户网站中查询。