HBG-2021-025 

河医保发【2021】82号

各县（区）医疗保障局，江东新区社会事务局，市医保管理中心，市定点零售药店：

　　现将《河源市医疗保障定点零售药店经办规程（暂行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

河源市医疗保障局

2021年8月5日

　　为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，根据国家医疗保障局《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）和广东省医疗保障局《广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（粤医保规〔2021〕2号），结合我市医保经办管理工作实际，特制定本经办规程：

　　一、申办条件

　　（一）取得《药品经营许可证》，并同时符合以下条件的零售药店方可申请医疗保障定点：

　　1.在注册地址正式经营至少3个月；

　　2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

　　5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

　　6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家和省统一医保编码；

　　7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　（二）零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　1.未依法履行行政处罚责任的;

　　2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

　　3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

　　4.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

　　5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

　　6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

　　7.法律、法规、规章规定的其他不予受理的情形。

　　二、申办材料

　　1.河源市医疗保障定点零售药店申请书;

　　2.《药品经营许可证》《营业执照》和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

　　3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

　　4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件;

　　5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

　　6.与医保有关的信息系统相关材料;

　　7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

　　8.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　三、委托管理

　　由市医疗保障事业管理中心委托各县医疗保障事业管理中心负责各县辖区内定点零售药店经办管理工作。委托期间，各县医疗保障事业管理中心应严格落实有关法律法规和政策规定，按照“一事一委托”的原则和经办规程，经办辖区内医疗保障定点零售药店管理业务，并使用市医疗保障事业管理中心刻制的“河源市医疗保障事业管理中心定点医药机构经办管理业务章”。在经办过程中，各县医疗保障事业管理中心应严格按照经办规程，定期向市医疗保障事业管理中心报告经办工作事项。

　　四、经办程序

　　（一）申请

　　自评符合申办条件的源城区、江东新区零售药店填写《河源市医疗保障定点零售药店申请书》，备齐申办资料，向市医疗保障事业管理中心提交申请书及相关材料。自评符合申办条件的各县零售药店填写《河源市医疗保障定点零售药店申请书》，备齐申办资料，向所在县医疗保障事业管理中心提交申请书及相关材料。零售药店应当如实提供有关材料，并对申请材料的真实性负责。

　　（二）受理

　　市、县医疗保障事业管理中心对零售药店提交的申办资料进行审核。符合申办条件的，由市、县医疗保障事业管理中心建档受理，并填写《河源市医疗保障定点零售药店申办受理回执》；对申请材料内容不全的，市、县医疗保障事业管理中心自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

　　（三）评估和备案

　　市医疗保障事业管理中心收到源城区、江东新区零售药店提交的材料后应组织评估小组，以书面、现场等形式开展评估。评估结果分为合格和不合格。对于评估结果合格的，由市医疗保障事业管理中心报市医疗保障局备案。

　　各县医疗保障事业管理中心收到所属辖区零售药店提交的材料后应组织评估小组，以书面、现场等形式开展评估。评估结果分为合格和不合格。对于评估结果合格的，由县医疗保障事业管理中心报市医疗保障事业管理中心审核。评估结果经市医疗保障事业管理中心审核后，由县医疗保障事业管理中心报县医疗保障局备案；

　　对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议；自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容见《河源市申请医疗保障定点零售药店评估表》。

　　（四）公示

　　市、县医疗保障事业管理中心应向社会公示评估合格的零售药店，公示期为7个工作日。公示期间未收到举报或收到举报但经核查不影响评估结果的，纳入拟签订医保协议零售药店名单。公示期如有异议，则应当组织人员对反映问题进行实地调查实际情况。

　　（五）签订协议

　　对源城区、江东新区符合医保定点条件的零售药店，由市医疗保障事业管理中心与其签订《河源市医疗保障定点零售药店服务协议》（以下简称“服务协议”），医保服务期限一般为1年。

　　对各县符合医保定点条件的零售药店，根据“一事一委托”的原则，由市医疗保障事业管理中心委托各县医疗保障事业管理中心与其签订《河源市医疗保障定点零售药店服务协议》（以下简称“服务协议”），医保服务期限一般为1年。各县医疗保障事业管理中心应将定点零售药店的材料报市医疗保障事业管理中心备存。

　　（六）人员培训和联网运行

　　市、县医疗保障事业管理中心组织定点零售药店相关人员进行培训。由市医疗保障事业管理中心协调国家医保信息平台项目组和定点零售药店在签订服务协议后30个工作日内完成联网，连接国家医保信息平台。

　　五、定点零售药店变更

　　经市场监管等行政部门批准同意变更药店名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息的源城区、江东新区定点零售药店，应自批准之日起30个工作日内，附变更资料原件及复印件，填写《河源市医疗保障定点零售药店变更登记表》，到市医疗保障事业管理中心提交书面变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知市医疗保障事业管理中心。

　　经市场监管等行政部门批准同意变更药店名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息的各县定点零售药店，应自批准之日起30个工作日内，附变更资料原件及复印件，填写《河源市医疗保障定点零售药店变更登记表》，到所在县医疗保障事业管理中心提交书面变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知所在县医疗保障事业管理中心。

　　市、县医疗保障事业管理中心受理后对申请变更事项的材料进行审核。各县医疗保障事业管理中心应将变更情况于5个工作日报市医疗保障事业管理中心审核，经市医疗保障事业管理中心审核同意后变更信息。定点零售药店被发现重大信息发生变更但未按时办理变更手续的，市医疗保障事业管理中心将对其停止结算医保费用。

　　定点零售药店可提出中止医保协议申请，市、县医疗保障事业管理中心同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

　　（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

　　（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

　　（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

　　（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

　　六、定点零售药店退出机制

　　医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

　　1.医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

　　2.发生重大药品质量安全事件的；

　　3.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

　　4.以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

　　5.将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

　　6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；

　　7.将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

　　8.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

　　9.被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

　　10.医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

　　11.被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

　　12.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

　　13.法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

　　14.因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

　　15.定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；

　　16.根据医保协议约定应当解除协议的；

　　17.法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

　　定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向市医疗保障事业管理中心提出申请。市医疗保障事业管理中心与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

　　七、本规程从2021年8月5日开始施行，有效期3年。

政策解读：http://www.heyuan.gov.cn/hysylbzj/gkmlpt/content/0/532/post_532418.html#7395