HBG-2021-024 

河医保发[2021]81号

　　为加强和规范医疗保障定点医疗机构管理，提高医保基金使用效率，根据国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和广东省医疗保障局《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（粤医保规〔2021〕1号），结合我市医保经办管理工作实际，特制定本经办规程：

　　一、申办资格

　　以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

　　1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

　　2.专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

　　3.社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）；

　　4.独立设置的急救中心；

　　5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

　　6.养老机构内设的医疗机构。

　　互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

　　二、申办条件

　　（一）申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

　　1.正式运营至少3个月；

　　2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书，且第一注册地在该医疗机构的医师；

　　3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

　　4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

　　5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家和省统一的医保编码；

　　6.符合法律法规、规章和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　（二）定点医疗机构申请签订“互联网+”医保服务补充协议，应当具备以下基本条件：

　　1.经行业主管部门批准设置互联网医院或批准开展互联网诊疗活动；

　　2.具备与医保信息系统数据交换的条件，实现医保移动支付，能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据；

　　3.信息系统应当能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服务业务；

　　4.依托医保电子凭证进行实名认证，确保就诊参保人真实身份；

　　5.能够完整保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。

　　（三） 医疗机构存在下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

　　2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

　　3.未依法履行行政处罚责任的；

　　4.以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构资格，自发现之日起未满3年的；

　　5.因违法违规被解除协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚责任的；

　　6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

　　7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构解除医保协议，未满5年的；

　　8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　9.法律、法规规定的其他不予受理的情形。

　　三、申办材料

　　医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，应提供以下材料：

　　1.河源市医疗保障定点医疗机构申请书；

　　2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件（原件需当面提交审核后拿回），其中营利性医疗机构需同时提供《营业执照》复印件（查验原件）；

　　3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

　　5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　6.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　四、委托管理

　　由市医疗保障事业管理中心委托各县医疗保障事业管理中心负责各县辖区内定点医疗机构经办管理工作。委托期间，各县医疗保障事业管理中心应严格落实有关法律法规和政策规定，按照“一事一委托”的原则和经办规程，经办辖区内医疗保障定点医疗机构管理业务，并使用市医疗保障事业管理中心刻制的“河源市医疗保障事业管理中心定点医药机构经办管理业务章”。在经办过程中，各县医疗保障事业管理中心应严格按照经办规程，定期向市医疗保障事业管理中心报告经办工作事项。

　　五、经办程序

　　（一）申请

　　自评符合申办条件的市直、源城区、江东新区医疗机构填写《河源市医疗保障定点医疗机构申请书》，备齐申办资料，向市医疗保障事业管理中心提交申请书及相关材料。自评符合申办条件的各县医疗机构填写《河源市医疗保障定点医疗机构申请书》，备齐申办资料，向所在县医疗保障事业管理中心提交申请书及相关材料；医疗机构应当如实提供有关材料，并对申请材料的真实性负责。

　　（二）受理

　　市、县医疗保障事业管理中心对医疗机构提交的申办资料进行审核。符合申办条件的，由市、县医疗保障事业管理中心建档受理，并填写《河源市医疗保障定点医疗机构申办受理回执》；对申请材料内容不全的，市、县医疗保障事业管理中心自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

　　（三）评估和备案

　　市医疗保障事业管理中心收到市直、源城区、江东新区医疗机构提交的材料后应组织评估小组，以书面、现场等形式开展评估。评估结果分为合格和不合格。对于评估结果合格的，由市医疗保障事业管理中心报市医疗保障局备案。

　　各县医疗保障事业管理中心收到所属辖区医疗机构提交的材料后应组织评估小组，以书面、现场等形式开展评估。评估结果分为合格和不合格。对于评估结果合格的，由县医疗保障事业管理中心报市医疗保障事业管理中心审核。评估结果经市医疗保障事业管理中心审核后，由县医疗保障事业管理中心报县医疗保障局备案；

　　对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议；自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。自受理申请材料之日起，应当在3个月内完成对医疗机构的评估，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容见《河源市申请医疗保障定点医疗机构评估表》

　　（四）公示

　　市、县医疗保障事业管理中心应向社会公示评估合格的医疗机构，公示期为7个工作日。公示期间未收到举报或收到举报但经核查不影响评估结果的，纳入拟签订医保协议医疗机构名单。公示期如有异议，则应当组织人员对反映问题进行实地调查实际情况。

　　（五）签订协议

　　对市直、源城区、江东新区符合医保定点条件的医疗机构，由市医疗保障事业管理中心与其签订《河源市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》（以下简称“服务协议”），医保服务期限一般为1年。

　　对各县符合医保定点条件的医疗机构，根据“一事一委托”的原则，由市医疗保障事业管理中心委托县医疗保障事业管理中心与其签订《河源市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》（以下简称“服务协议”），医保服务期限一般为1年。县医疗保障事业管理中心应将定点医疗机构的材料报市医疗保障事业管理中心备存。

　　（六）人员培训和联网运行

　　市、县医疗保障事业管理中心组织医疗机构相关人员进行培训。市医疗保障事业管理中心协调国家医保信息平台项目组和定点医疗机构在签订服务协议后30个工作日内完成联网，连接国家医保信息平台。

　　六、信息变更

　　经卫生健康行政部门批准同意变更医疗机构名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息的市直、源城区、江东新区定点医疗机构，应自批准之日起30个工作日内，附变更资料原件及复印件，填写《河源市医疗保障定点医疗机构变更登记表》，到市医疗保障事业管理中心提交书面变更申请。

　　经卫生健康行政部门批准同意变更医疗机构名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息的各县定点医疗机构，应自批准之日起30个工作日内，附变更资料原件及复印件，填写《河源市医疗保障定点医疗机构变更登记表》，到所在县医疗保障事业管理中心提交书面变更申请。

　　市、县医疗保障事业管理中心受理后，应对申请变更事项的材料进行审核。各县医疗保障事业管理中心应将变更情况于5个工作日报市医疗保障事业管理中心审核，经市医疗保障事业管理中心审核同意后变更信息。定点医疗机构被发现重大信息发生变更但未按时办理变更手续的，市医疗保障事业管理中心将对其停止结算医保费用。

　　定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经市、县医疗保障事业管理中心同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

　　（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

　　（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

　　（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

　　（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

　　七、定点医疗机构退出机制

　　医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

　　1.医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

　　2.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

　　3.经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

　　4.为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

　　5.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

　　6.被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

　　7.定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；

　　8.医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

　　9.被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

　　10.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

　　11.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

　　12.定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

　　13.根据医保协议约定应当解除医保协议的；

　　14.法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

　　定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

　　市医疗保障事业管理中心与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

　　八、本规程从2021年8月5日开始施行，有效期3年。

　　河源市医疗保障局

2021年8月5日

政策解读：http://www.heyuan.gov.cn/hysylbzj/gkmlpt/content/0/532/post_532414.html#7395