1

对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出的行政处罚

《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条。    

符合下列条件之一的，应当从轻处罚：

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的（仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用）;

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；6.法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不低于骗取金额的2倍，不高于骗取金额的2.9倍（含本数）。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。

符合下列条件之一的，可以从轻处罚：

1.初次违法且骗取医保基金金额在2000元以上，3000元以下（含本数）并及时改正的；

2、法律、法规、规章规定可以从轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

2

对定点医药机构造成医疗保障基金损失行为的行政处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条。  

符合下列条件之一的，应当从轻处罚：

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的（仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用）;

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；6.法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不低于造成损失金额的1倍，不高于造成损失金额的1.3倍（含本数）。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。

符合下列条件之一的，可以从轻处罚：

1.初次违法且骗取医保基金金额3000元以上，4000元以下（含本数）并及时改正的；2.法律、法规、规章规定可以从轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

3

对定点医药机构骗取医疗保障基金支出的行政处罚

《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、四十条。

符合下列条件之一的，应当从轻处罚：

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的（仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用）;

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；6.法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不低于骗取金额的2倍，不高于骗取金额的2.9倍（含本数）。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。

符合下列条件之一的，可以从轻处罚：

1.初次违法骗取医保基金金额在2000元以上，3000元以下（含本数）并及时改正的；2.法律、法规、规章规定可以从轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

4

对个人骗取医疗保障基金支出、待遇或者造成医疗保障基金损失的行政处罚

《社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、四十一条。

符合下列条件之一的，应当从轻处罚：

1.已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；

2.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；

3.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

4.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的（仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用）;

5.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

6.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；7.法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不低于骗取金额的2倍，不高于骗取金额的2.9倍（含本数）。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。

符合下列条件之一的，可以从轻处罚：

1.尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

2.初次违法造成医疗保障基金损失1000元以上，2000元以下（含本数）并及时改正的；3.初次违法骗取医保基金金额在500元以上，1000元以下（含本数）并及时改正的；

4.法律、法规、规章规定可以从轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十一条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

5

对药品经营单位、承办医疗保险业务的商业保险机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的行政处罚

《社会保险法》第八十七条。

符合下列条件之一的，应当从轻处罚：

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的（仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用）;

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；6.法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不低于骗取金额的2倍，不高于骗取金额的2.9倍（含本数）。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。

符合下列条件之一的，可以从轻处罚：

1.初次违法骗取医保基金金额在2000元以上，3000元以下（含本数）并及时改正的；

2.法律、法规、规章规定可以从轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

1

对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出的行政处罚

《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条。    

符合下列条件之一的，应当减轻处罚：

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的（仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用）;

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

6.法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不高于骗取金额的2倍（不含本数），不低于骗取金额的0.6倍。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。

符合下列条件之一的，可以减轻处罚：

1.初次违法骗取医保基金金额1000元以上，2000元以下（不含本数）并及时改正的；

2.法律、法规、规章规定可以减轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

2

对定点医药机构造成医疗保障基金损失行为的行政处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条。  

符合下列条件之一的，应当减轻处罚：

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的（仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用）;

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

6.法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不高于造成损失金额的1倍（不含本数），不低于造成损失金额的0.3倍。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。

符合下列条件之一的，可以减轻处罚：

1.初次造成医保基金金额损失在2000元以上，3000元以下（不含本数）并及时改正的；

2.法律、法规、规章规定可以减轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

3

对定点医药机构骗取医疗保障基金支出的行政处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、四十条。

符合下列条件之一的，应当减轻处罚：

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的（仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用）;

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

6.法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不高于骗取金额的2倍（不含本数），不低于骗取金额的0.6倍。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。

符合下列条件之一的，可以减轻处罚：

1.初次违法骗取医保基金金额1000元以上，2000元以下（不含本数）并及时改正的；

2.法律、法规、规章规定可以减轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

4

对个人骗取医疗保障基金支出、待遇或者造成医疗保障基金损失的行政处罚

《社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、四十一条。

符合下列条件之一的，应当减轻处罚：

1.已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；

2.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；

3.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；4.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的（仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用）;

5.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

6.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

7.法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不高于骗取金额的2倍（不含本数），不低于骗取金额的0.6倍。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。

符合下列条件之一的，可以减轻处罚：

1.尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

2.初次违法造成医疗保障基金损失500元以上，1000元以下（不含本数）并及时改正的；

3.初次违法骗取医保基金金额在200元以上，500元以下（不含本数）并及时改正的；

4.法律、法规、规章规定可以减轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十一条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

5

对药品经营单位、承办医疗保险业务的商业保险机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的行政处罚

《社会保险法》第八十七条。

符合下列条件之一的，应当减轻处罚：

1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的（仅对主动供述的新线索、证据查实部分适用）;

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

6.法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条。

处罚金额不高于骗取金额的2倍（不含本数），不低于骗取金额的0.6倍。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。

符合下列条件之一的，可以减轻处罚：

1.初次违法骗取医保基金金额在1000元以上，2000元以下（不含本数）并及时改正的；

2.法律、法规、规章规定可以减轻处罚的其他情形。

《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十五条。

1

对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出的行政处罚

《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条。    

符合下列条件之一的，应当不予处罚：

1.违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

2.当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

3.违法行为在两年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

4.法律、法规、规章规定应当不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十条、三十一条、第三十三条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。

符合下列条件之一的，可以不予处罚：

1.初次违法（指在本次医保领域违法行为发生前2年内，在医保领域没有行政处罚记录的），且危害后果轻微（指骗取医保基金1000元以下（含本数）且未产生重大社会影响），并在责令改正期限内及时改正的。

2.法律、法规、规章规定可以不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十三条。

2

对定点医药机构造成医疗保障基金损失行为的行政处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条。  

符合下列条件之一的，应当不予处罚：

1.违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

2.当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

3.违法行为在两年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

4.法律、法规、规章规定应当不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十条、三十一条、第三十三条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。

符合下列条件之一的，可以不予处罚：

1.初次违法（指在本次医保领域违法行为发生前2年内，在医保领域没有行政处罚记录的），且危害后果轻微（指造成医保基金2000元以下（含本数）损失且未产生重大社会影响），并在责令改正期限内及时改正的；

2. 在自查自纠中发现初次违法且后果轻微，及时主动改正并报告同级医疗保障行政部门，配合医疗保障行政部门全额追回涉案医保基金的；

3.法律、法规、规章规定可以不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十三条。

3

对定点医药机构骗取医疗保障基金支出的行政处罚

《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、四十条。

符合下列条件之一的，应当不予处罚：

1.违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

2. 当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

3.违法行为在两年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

4.法律、法规、规章规定应当不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十条、三十一条、第三十三条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。

符合下列条件之一的，可以不予处罚：

1.初次违法（指在本次医保领域违法行为发生前2年内，在医保领域没有行政处罚记录的），且危害后果轻微（指造成医保基金1000元以下（含本数）损失且未产生重大社会影响），并在责令改正期限内及时改正的；

2.在自查自纠中发现初次违法且后果轻微，及时主动改正并报告同级医疗保障行政部门，配合医疗保障行政部门全额追回涉案医保基金的；

3.法律、法规、规章规定可以不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十三条。

4

对个人骗取医疗保障基金支出、待遇或者造成医疗保障基金损失的行政处罚

《社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、四十一条。

符合下列条件之一的，应当不予处罚：

1.未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；

2. 精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的；

3.违法事实不清，证据不足的；

4.违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

5. 当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

6. 违法行为在两年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外；

7.法律、法规、规章规定应当不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十条、三十一条、第三十三条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。

符合下列条件之一的，可以不予处罚：

1.初次违法行为轻微（指造成医疗保障基金损失500元以内（含本数）且未产生重大社会影响）并及时改正的；

2.初次违法骗取医保基金金额在200元以内（含本数）并及时改正的；

3.法律、法规、规章规定可以不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十三条。

5

对药品经营单位、承办医疗保险业务的商业保险机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的行政处罚

《社会保险法》第八十七条。

符合下列条件之一的，应当不予处罚：

1.违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

2.当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

3.违法行为在两年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外；

4.法律、法规、规章规定应当不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十条、三十一条、第三十三条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条。

1.加强教育、警示告诫、复查整改情况、加强监督检查和典型案例通报曝光力度。

2.加强医疗保障社会监督员劝导监督。

符合下列条件之一的，可以不予处罚：

1.初次违法（指在本次医保领域违法行为发生前2年内，在医保领域没有行政处罚记录的），且危害后果轻微（指骗取医保基金金额1000元以下（含本数）且未产生重大社会影响），并在责令改正期限内及时改正的；

2. 在自查自纠中发现初次违法且后果轻微，及时主动改正并报告同级医疗保障行政部门，配合医疗保障行政部门全额追回涉案医保基金的；

3.法律、法规、规章规定可以不予处罚的其他情形。

《行政处罚法》第三十三条。