河人社发〔2017〕94号

河源市人力资源和社会保障局 河源市财政局

河源市卫生和计划生育局关于印发《河源市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》的通知

各县区人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局，江东新区组织人事和社会保障局、发展财政局，市社会保险基金管理局：

经市人民政府同意，现将《河源市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》印发给你们，执行中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。

河源市人力资源和社会保障局 河 源 市 财 政 局

河源市卫生和计划生育局

2017年6月19日

河源市基本医疗保险定点医疗机构

医疗费用结算管理办法

第一章 总 则

第一条 为继续深化医保支付制度改革，控制医疗费用不合理增长，防范基本医疗保险基金风险，根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《关于印发广东省推进医疗保险付费方式改革规划的通知》（粤人社函〔2011〕5086号）、《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于推进医疗服务价格改革的实施意见》（粤发改价格〔2017〕21号）、《中共河源市委河源市人民政府关于建设卫生强市的意见》（河委发〔2016〕11号）、《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社〔2016〕242号）及《广东省人民政府关于印发广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案的通知》（粤府〔2017〕32号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于全市社保经办机构与市内各定点医疗机构之间的城镇职工、城乡居民基本医疗保险医疗费用结算（除严重精神病患者救治医疗费）。

第三条 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，以基本医疗保险基金年度预算支出为基础，实行总额控制下的预付、平均定额付费、按病种付费、按床日付费及按项目付费等综合付费结算方式，重点控制由医保统筹基金支付的住院医疗费用。

第四条 建立与定点医疗机构的沟通协商机制和合理适度的“结余留用、超支分担”激励约束机制，增强定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。

第五条 基本医疗保险基金当期出现收支缺口，缺口部分按照“河源市人民政府令第1号”第十六条及“河府〔2013〕23号”第四条相关规定执行。

第六条 市、县区（管委会）基本医疗保险付费总额控制分配小组分别负责指导全市、辖区医保支付制度改革，确定辖区定点医疗机构的总额控制指标，组织定点医疗机构代表对年度总额控制指标分配方案进行集体协商沟通。集体协商沟通原则上不可“一院一谈”，保证过程公开透明。

第七条 市社保局负责统筹全市基本医疗保险医疗费用结算管理工作，拟定市直定点医疗机构总额控制指标。各县区（管委会）社保经办机构负责拟定本辖区定点医疗机构、跨县区总额控制指标，报市社保局汇总。

第八条 结算年度为每年1月1日至12月31日。

第二章 总额控制结算

第九条 总额控制主要为市直、县区（管委会）内基本医疗住院费用的总额控制，实行一年一定。

第十条 总额控制指标以基本医疗保险基金预算支出和定点医疗机构历史费用数据为基础，考虑定点医疗机构服务能力系数、合理医疗系数、稽核违规系数得分（见附件1）及各辖区医疗水平差异等情况，科学测算，合理确定。

第十一条 参保人在定点医疗机构发生的政策内住院医疗费用全部纳入总额控制范围，包括联网即时结算与零星报销。

第十二条 城镇职工医保基金年度预算支出按规定比例预留个人账户、补充医疗保险保费、严重精神病患者救治医疗费、5%比例医疗保险风险调剂金、5%比例年中调整年终清算资金后，再分别按一定比例预留异地就医医疗费用、跨县区就医医疗费用、门诊特定病种费用，剩余基金再划分为一级、二级、三级定点医疗机构分配基金，用于支付本辖区定点医疗机构住院医疗费用。具体比例由各辖区根据基金收支情况和近年实际发生费用确定。

第十三条 城乡居民医保基金年度预算支出按筹资标准预留大病保险保费、一次性补助（生育、狂犬疫苗）、严重精神病患者救治医疗费、2%比例年中调整年终清算资金、上缴保持当年筹资总额9%市级风险调剂金后，再分别按一定比例预留异地就医医疗费用、跨县区就医医疗费用、门诊特定病种费用，剩余基金再划分为一级、二级、三级定点医疗机构分配基金，用于支付本辖区定点医疗机构住院医疗费用。具体比例由各辖区根据基金收支情况和近年实际发生费用确定。

第十四条 市直、各县区（管委会）城镇职工、城乡居民基本医疗保险区域内年度总额控制指标计算方式：

（一）各定点医疗机构总额控制计算指标=（计算基数—超诊疗服务范围费用、违规费用—一次性补助）×（1+医疗机构得分×0.001）

1．上一年度年终清算时未出现总控超支的医疗机构，计算基数=统筹支付数（含联网即时结算和零星报销）；

2．上一年度年终清算时出现总控超支的医疗机构，计算基数＝上一年度总控指标（上一年年中或年终总额控制指标有调整的，按调整后的总额控制指标核算）。

（二）各一级定点医疗机构当年总额控制指标＝（各定点医疗机构总额控制计算指标÷辖区内一级医疗机构总额控制计算指标之和）×一级定点医疗机构年度总额控制分配基金+上一年度总额控制结余指标。

（三）各二级定点医疗机构当年总额控制指标＝（各定点医疗机构总额控制计算指标÷辖区内二级医疗机构总额控制计算指标之和）×二级定点医疗机构年度总额控制分配基金+上一年度总额控制结余指标。

（四）各三级定点医疗机构当年总额控制指标＝（各定点医疗机构总额控制计算指标÷辖区内三级医疗机构总额控制计算指标之和）×三级定点医疗机构年度总额控制分配基金+上一年度总额控制结余指标。

第十五条 各县区（管委会）城镇职工、城乡居民基本医疗保险跨县区年度总额控制指标计算：

各辖区根据本辖区城镇职工、城乡居民市内跨县区就医医疗费用增长情况，确定本辖区的跨县区总额控制指标。市社保局负责全市跨县区总额控制指标的代付结算。各社保经办机构必须按照跨县区医疗费用结算进度，上划结算周转金。跨县区医疗费用超过年初确定的总额控制指标时，各社保经办机构应及时沟通当地财政部门，按要求上划结算费用。

第十六条 首次核定总控指标的新增综合性定点医疗机构，由各社保经办机构视基金收支情况，剔除辖区内同级别定点医疗机构的最大和最小总控指标数值后，按剩余医疗机构月平均数的60%比例及剩余月数为主要依据确定。第二年按第一年月均总控指标乘以12个月为计算基数。

第十七条 首次核定总控指标的新增专科定点医疗机构，由各社保经办机构视基金收支情况，按辖区内同类专科医疗机构的当年度总控指标的60%，以及其它综合性医疗机构的内设同类科室上一年度业务收入等为主要依据确定。第二年按第一年月均总控指标乘以12个月为计算基数。

第十八条 当年度被处以“暂停协议”，整改到位后重新认定为定点医疗机构的，按新增定点医疗机构重新确定总额控制指标。如果重新认定为定点医疗机构的总控指标高于该医疗机构原指标的，按原指标的70%重新核定。

第十九条 月结算。

（一）月预付。每年1月，各社保经办机构按照当年核定总额控制指标的月平均额拨付2个月预付款。当年总额控制指标未确定的，按上年度总额控制指标的月平均额拨付。

（二）月结算。定点医疗机构每月应结算金额小于或等于当月总额控制指标的，按申报支付额结算；每月应结算金额大于当月总额控制指标的，按月均指标结算。

月结算结余指标可用于支付当年度之前月份的超支额度，之前月份没有超支的，月结算结余指标滚存至下月使用；当月超支部分使用月结余指标结算后仍然超支的，超支部分暂缓支付，到年终统一清算。

每月申报支付额包含平均定额、超3倍平均定额、按病种和按床日结算费用，按本月社保总控结算应支付金额的95%结算，5%为服务质量考评金。

（三）结算调整。当年总控指标下达前，暂按上年度月控指标结算；当年总控指标下达后，按新的月控指标结算。已结算月份不再更改，超额支付或少支付部分到年终统一清算。

第二十条 年终清算。

（一）每年12月定点医疗机构联网结算的统筹基金支付额统一在年终清算处理。零星报销按自然年度已实际支付额，纳入总额控制指标计算，统一在年终清算处理。

（二）年终清算：全市定点医疗机构分级管理年度评审工作结束后，各经办机构以月结算的数据为基础，结合年度总额控制指标、年度统筹基金支付额、分级管理评审结果等情况，对当地定点医疗机构进行年终清算。

（三）计算定点医疗机构超支额度、超支率，并作为超支分担、结余留用的重要指标。

超支率=超支额度/年度总额控制指标×100%；

结余率=结余额度/年度总额控制指标×100%。

第二十一条 年终清算后，符合结余留用条件的定点医疗机构（不含新增定点医疗机构）且考评分数在600分（含600分）以上的，结余额度按下列比例留用：结余率≤30%，按结余额度的30%留给定点医疗机构使用；结余率＞30%，结余额度的70%留给定点医疗机构使用。结余留用额度作为增量计入下一年度的总额控制指标，不计入后一年度的计算基数；考评分数在600分以下的，结余指标不予留用。

第二十二条 年终清算后，符合超支分担条件的定点医疗机构，超支额度按下列方法分担：超支率控制在10%，小于或等于10%部分，定点医疗机构分级管理考评分数在800分以上的，医保基金分担超支额的50%；考评分数在600-799分之间的，超支额的50%按照具体得分乘以0.1对应的百分比由医保基金分担；考评分数在600分以下的，医保基金不予分担；超支率大于10%的部分，医保基金不予分担。

第二十三条 有下列特殊情况，各社保经办机构可视本辖区当期基金收支和节余情况，在年度中间适当调整总额控制指标，或者在年终清算方案中予以考虑：

（一）发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场物价大幅度变动；

（二）定点医疗机构内部大修、关闭部分医疗服务；

（三）定点医疗机构被暂停或终止服务协议；

（四）定点医疗机构因等级晋升、扩大规模、增加科室等；

（五）其他需要调整年度总额的特殊情况。

第二十四条 定点医疗机构全年统筹基金支付额超出年度总额控制指标的，原则上不予支付，但存在上述特殊情况时，可提出指标补偿申请。各县区（管委会）社保经办机构每年7月底、次年2月底前将申请表（见附件2）报市总额控制分配小组审定。

第二十五条 定点医疗机构上年度被查实有违反医保法律法规、违背协议管理、拒收符合条件参保人、不履行联网即时结算责任等行为，被依法罚款或暂停协议等处理的，原则上不予调整年中总控指标或提高下一年度总额控制指标。

第三章 平均定额付费结算

第二十六条 平均定额付费结算：除按病种付费和按床日付费结算外，应由医疗保险统筹基金按规定支付的医疗费用按平均定额付费结算。

第二十七条 城镇职工和城乡居民的平均定额标准，由各社保经办机构根据本辖区的基金收支状况以及各定点医疗机构近2年的人均住院费用为主要依据，结合各定点医疗机构的实际情况确定。

第二十八条 各定点医疗机构平均定额计算标准

（一）近2年城镇职工、城乡居民医疗总费用÷近2年城镇职工、城乡居民住院总人次＝城镇职工、城乡居民平均医疗费用

（二）各定点医疗机构平均定额结算标准=（近2年城镇职工、城乡居民医疗总费用－超3倍平均医疗费用的总费用）÷（近2年城镇职工、城乡居民住院总人次-超3倍平均医疗费用的总人次）。

第二十九条 每人每次住院医疗费用低于平均定额结算标准3倍的（包含3倍），按平均定额结算；每人每次住院医疗费用超过平均定额结算标准3倍以上的，根据统筹支付额结算。

第三十条 月结算金额=本月城镇职工（城乡居民）出院人次×平均定额结算标准－个人自付费用总额－个人自费费用总额。

第四章 按病种付费结算

第三十一条 单病种结算：按指定病种或指定治疗项目的住院医疗费用实行单独定额标准结算。

第三十二条 按照临床诊疗路径规范、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、疗效明确、费用相对稳定的原则，合理确定单病种结算病种。

第三十三条 月结算金额=本月单病种结算人次×单病种定额标准－个人自付费用总额－个人自费费用总额。

第五章 按床日付费结算

第三十四条 精神类疾病住院、儿童脑瘫康复按日均定额标准与住院天数进行结算。

（一）精神类疾病住院日均定额标准。一级医疗机构每人每天90元，二级医疗机构每人每天110元。

（二）儿童脑瘫康复日均定额标准。一级医疗机构每人每天160元，二级医疗机构每人每天250元。

第三十五条 月结算金额=日均定额标准×实际住院结算天数－个人自付费用总额－个人自费费用总额。

第六章 监督管理

第三十六条 分配小组对年度预算方案和年终清算进行监督管理。总额控制指标分配方案与定点医疗机构进行沟通协商前，各社保经办机构需向定点医疗机构公布本辖区年度统筹基金收支预算、统筹基金支付额、异地就医医疗费用、年度总额控制指标分配方案等相关数据。

第三十七条 月结算、年终清算时限规定。定点医疗机构每月10日前将上一个月发生的统筹基金支付额上报给当地社保经办机构。定点医疗机构上报完整的申报资料后，各社保经办机构15个工作日内完成月结算，并将拨款资料反馈给定点医疗机构。定点医疗机构对各社保经办机构每月拨付的统筹基金支付额有异议的，在收到拨款资料1个月内，向当地社保经办机构申请核实。年终清算结束后，各社保经办机构不再对定点医疗机构上一年度发生的统筹基金支付额进行支付。

第三十八条 加强监督稽查。对年度住院总人次、次均医疗费用或总医疗费用增长幅度超过15%的定点医疗机构，实行重点监督检查。对定点医疗机构发生低于年度住院次均定额指标50%和超过4倍年度住院次均定额指标的病例，各社保经办机构对其加强稽核检查。对违反医疗规范或医保政策的住院人次和医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。总额控制执行情况纳入分级管理考评项目。

第三十九条 参保人出院后15日内因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院的，只按一个平均定额或一个病种总费用结算。

第四十条 精神病专科医疗机构不得将当次住院治疗非精神类疾病为主的参保人（曾经患精神类疾病）统筹基金支付额纳入按床日付费结算。

第四十一条 建立定期通报制度。各社保经办机构定期向社会公布定点医疗机构医疗保险费用结算情况，接受社会公众监督。

第七章 附 则

第四十二条 在执行本结算办法过程中，定点医疗机构与各社保经办机构发生争议，可向同级人力资源和社会保障局申请调解，或者按照医疗服务协议及相关法律法规处理。

第四十三条 本办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局、市卫生和计划生育局负责解释。

第四十四条 本办法自实施之日起有效期5年。

第四十五条 本办法自公布之日起实施。

附件1

***年总额控制评分表

系数名称	序号	调整项目	分值（满分100分）	评分标准	**医院
					数值	得分
服务能力系数 （40分）	1	诊疗服务 （科目、技术）	10	按已开设科目占卫计部门核定科目的比例计分，开设科目占比90%以上的得10分，90%以下的得5分。超出1项核定科目、诊疗技术的，此项不得分；超出2项的，再扣减5分，如此类推，直至扣完服务能力系数分值（40分）。
	2	高级（副主任、主任）职称卫生技术人员	10	基础分5分。一级医院1名以上主治医师加2分、1名以上高级职称卫生技术人员加5分；二级医院高级职称卫生技术人员达到15%以上加5分；三级医院高级职称卫生技术人员达到20%以上加5分。
	3	每床配置卫生技术人员（医、护、药、技）	10	一级医院每床至少配备0.7名，二级医院每床至少配备0.88名，三级医院每床至少配备1.03名。达到配置标准及以上的，得10分；低于配置标准的每少0.1人，扣1分，扣完为止。
	4	医护比（在岗医师数/在岗护士数）	10	一级医院≦1（即1：1），二级医院≦0.83（即1：1.2），三级医院≦0.64（即1：1.56）。符合上述标准的，得10分；大于上述标准的，每大0.1，扣减1分，扣完为止。
合理医疗系数 （非公立医院参照执行，40分）	5	上一年度总住院费用、次均住院费用增长率	8	一级医院次均住院费用增长率≦6%,二级医院次均住院费用增长率≦8.5%,三级医院次均住院费用增长率≦0.3%。总住院费用增长率不超过10%。两项均低于或等于上述标准得8分，其中一项低于或等于的得4分，两项均高于的，得0分。
	6	上一年度自费费用占总住院费用比	8	一级医院≦4%、二级医院≦6%、三级医院≦10%。相应级别低于相应标准的，得8分，高于相应标准的，每高1%，扣减1分，扣完为止。
	7	上一年度药品费用占总住院费用比	8	一级医院50%、二级医院35%、三级医院30%。相应级别低于相应标准的，得8分，高于相应标准的，每高1%，扣减1分，扣完为止。
	8	上一年度检查和检验费用占总住院费用比	8	一级医院8%、二级医院10%、三级医院12%。相应级别低于相应标准的，得8分，高于标准的，每高1%，扣减1分，扣完为止。
	9	上一年度次均住院天数	8	一级医院≦7天、二级医院≦8天、三级医院≦9天。相应级别低于等于相应标准的，得8分，高于相应标准的，每多1天，扣减1分，扣完为止。
稽核违规系数 （20分）	10	如数追回、罚款处理、暂停协议	20	1.上一年因违规被各级人社、社保部门处以一次“如数追回”的，扣减5分；两次以上的，扣减15分。 2.处以一次“罚款处理“的，扣减10分；两次以上，扣减20分。 3.处以一次以上“暂停协议”的，扣减20分。
得分	11
总控指标	12	各定点医疗机构总额控制计算指标=（计算基数—超诊疗服务范围费用、违规费用—一次性补助）×（1+医疗机构得分×0.001）

附件2

_____年度调整总额控制指标申请表

联系人：		电话：		单位：万元（保留两位小数）
指标	城镇职工		城乡居民		备注
年度总额
实际使用
申请补偿
申请补偿理由（可另面说明） 单位负责人： 年 月 日（盖章）
辖区社保局意见 负责人： 年 月 日（盖章）
市社保局意见 负责人： 年 月 日（盖章）

河源市人力资源和社会保障局办公室 2017年6月19日印发