市直保障房退出验收确认表
户主姓名
租住房号
保障类型
退出时间	年 月 日	退出原因
联系电话
房屋锁匙
返还情况
接收人： 接收时间： 年 月 日
退出房屋
查验情况	经到现场查看，该房屋
查验人： 查验时间： 年 月 日
房屋费用
缴交情况	保障房租金缴交情况：
物业管理费缴交情况：
水电费缴交和水电卡
返还情况	电表号： ，搬出时度数 度，电费缴交情况 。
水表号： ，搬出时计表 方，水费缴交情况 。
水电卡返还情况： 。

接收人： 接收时间： 年 月 日
履约保证金	该家庭已缴交履约保证金 元，应扣除 元，给予返还的保证金 元。
扣除原因：
经手人签名： 返还时间： 年 月 日
户主确认	请认真查看以上内容，确认无误后签名：