2025年，河源市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真领会习近平法治思想，深入贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，严格落实省委“1310”具体部署和市委“138”具体安排，全面落实法治建设各项工作任务，以法治之力推动医疗保障各项事业高质量发展，现将我局2025年法治政府建设工作情况汇报如下：

　　一、深入学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，贯彻落实关于法治建设部署的情况以及贯彻落实措施

　　一是坚持以习近平法治思想武装头脑、指导实践、推动工作，在深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记对广东系列重要讲话、重要指示精神上持续下功夫，通过党组理论学习中心组集体学习、党支部“三会一课”、主题党日活动等方式，引导党员干部认真学习贯彻习近平总书记关于法治建设重要论述，增强运用法治思维和法治方式推动医保工作的能力水平，形成学法、用法的良好氛围。二是推进行政决策法治化、科学化、民主化，严格执行“三重一大”事项议事规则和决策程序，进一步完善了局党组会、局务会等议事决策机制，规范了议事原则、议事范围、决策程序、监督检查等环节。三是抓好部署推进，将推进法治建设列入年度工作要点，促进医保业务与法治工作深度融合，围绕法治医保建设目标，深化体制机制改革，激发创新动力，推动我市医疗保障制度更加成熟定型。

　　二、2025年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责、加强法治政府建设的有关情况

　　对重大决策开展、重要文件制定、重要案件处理，党政主要负责人亲自把关，做到与医保业务工作同安排、同部署、同促进，同时根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等有关规定，健全完善我局案件审核委员会制度，听取案件调查部门案情汇报、案件处理意见，综合分析研判案情，作出处理决定，不断提升依法行政的意识和能力。充分发挥带头学法、坚决守法的表率作用，严格依法依规办事，按要求报告年度政务信息公开情况，并在政府网站进行公示。

　　三、2025年度推进法治政府建设的主要举措和成效

　　河源市医疗保障局认真贯彻落实国家、省、市法治政府建设工作部署，结合医保工作职能，不断在法治政府建设方面取得新成效。

　　（一）突出法规学习宣传长效化。一是建立普法组织体系。成立主要负责人任组长的普法工作领导小组，形成主要领导亲自抓、分管领导具体管、各科室协同推进的工作格局，确保普法工作机制有力、运转高效。二是健全普法责任制度。制定实施《2025年河源市医疗保障局普法责任清单》《领导干部应知应会法律法规清单》，对普法工作作出了安排部署，明确普法责任，规定学习时限，保障普法工作顺利开展。三是落实普法经费保障。将普法工作经费纳入年度财政预算，专款专用，主要用于宣传材料印制、宣传阵地建设、教育培训及普法活动等，为普法工作的持续开展提供了坚实保障。四是强化法治意识，提高依法履职能力。充分运用“广东省干部培训网络学院”“国家工作人员学法考试平台”“学习强国”等线上平台进行学法学习及考试，提高干部职工依法履职能力，提升学法的广度和深度。2025年，河源市医疗保障局干部职工共20人，全部完成了2025年度广东省国家工作人员学法考试，成绩均为优秀。五是结合重点节日开展普法宣传。统筹开展好国家安全教育日、民法典等主题宣传活动，引导全体干部职工尊崇法律、维护法律，推动法律宣传教育常态化长效化。六是结合城乡居民医疗保险集中征缴期，开展医保政策宣传。2025年10月，召开河源市2026年度全民参保工作部署会议暨全民参保集中宣传月启动仪式，开启全民参保热潮。河源市医保政策宣传服务队通过进社区、进医疗机构、进机关、进学校、进企业、进村镇“六进”宣传，共开展活动超20场次。

　　（二）突出政策制定规范化。一是严格按照规范程序草拟、印发医保政策。按照国家、省、市相关规定及法定程序，严格落实规范性文件公开征求意见、公示、合法性审查、集体讨论、报请司法审查、统一编号、依法公布、备案等制度，不断推动完善多层次医疗保障体系、多元复合式医保支付方式改革。今年以来，已依法修订完善《关于修订印发河源市职工基本医疗保险门诊共济保障管理办法的通知》《关于修订印发河源市基本医疗保险住院医疗费用区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法的通知》等6个规范性文件，有力促进医保领域依法行政和法治医保建设工作。二是加强新出台政策宣传。制定出台医保政策后，以“一图读懂”、音频等形式，拟写政策解读资料发布到市政府网站、河源医保公众号。不定期组织各县（区）医保局、市及县（区）医保中心工作人员开展政策培训会，对医保政策进行详细的解惑答疑。

　　（三）突出基金监管法治化。一是执法环境进一步优化。结合医保基金监管集中宣传月等活动，全年共开展宣传活动66场次，派发宣传资料25万余份。行政处罚案件通过河源市公共信用信息管理系统、广东行政执法信息平台等官方渠道向社会公开曝光，详细阐述违法违规事实、法律适用及处罚结果，达到“查处一案、警示一片”的效果。综合运用飞行检查、交叉检查、日常稽查、智能监管和社会监督等多种方式，形成基金监管高压态势。2025年，全市医保部门对全市定点医药机构实施全覆盖专项检查，检查定点医疗机构185家，检查定点药店1122家，共查实违法违规使用医保基金4286.79万元，为2024年查实违法违规使用基金（1548.91万元）的2.76倍。二是创新监管方式方法。全面落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，创新推行“驾照式记分”管理，将全市定点医药机构19328名医保医药服务人员纳入动态记分管理体系，监管对象由医药机构延伸至医务医药人员，2025年共对163人进行记分。全面推动药品追溯码采集应用，按照国家规定时限完成药品追溯码接入上传工作，有效堵住了“回流药”买卖漏洞。全市定点医疗机构100%接入智能监管事前提醒功能，实现“事前提醒、事中审核、事后监管”闭环式管理，引导定点医疗机构从“被动整改”转向“主动合规”。

　　（四）推动集采改革提质增效。一是将法治原则贯穿药品和医用耗材集中带量采购全过程。在落实国家第十批药品、第五批高值医用耗材集采以及牵头开展省级联盟采购等共13批次，30类耗材的集采任务中，严格遵循《中华人民共和国政府采购法》及国家、省集采规则，确保报量、招标、签约、执行各环节于法有据、公开透明。强化协议管理，以采购协议为核心，明确医疗机构、医药企业权利义务，将法治精神融入合同履行全过程。截至12月底，集采药品和耗材累计节约医保基金支出超1.93亿元，通过合法的“量价挂钩”机制，实现了减轻群众负担与规范行业秩序的双重法治目标。二是规范行使定价职权，确保医药价格调整在法治轨道上运行。所有医疗服务价格调整均严格依据国家立项指南和省级授权，未擅自设立收费项目或调整价格。2025年依法调整了384项、废止了1256项医疗服务项目价格。重点上调护理、产科、体被系统等体现医务人员劳务价值的项目，下调放射检查类、超声检查类等大型设备检验检查类项目价格，优化了医疗资源法治化配置。开展年度医疗服务价格动态调整评估，严格履行成本调查、专家论证、风险评估等程序，确保每一项价格调整的决策过程科学、民主、合法。

　　（五）突出医保服务便捷化。全力推动“高效办成一件事”和“就近好办”落地见效，赋能“百千万工程”，今年8月份推出35项便民利民服务措施，取得良好成效，有力提升群众医疗保障体验感、获得感。一是简化参保业务办事流程。全面放开居民参保户籍限制，支持外市户籍人员在我市就近就地参保。优化未分娩胎儿和新生儿参保流程，减免结婚证、准生证等办事材料，全面实现“落地即参保、落地即享受待遇”。推动医保关系转移接续办事“加速”，办理时限由原来的30个工作日缩短至15个工作日。二是优化医保经办服务方式。推动国家的“就医费用报销一件事”在我市落地见效，异地就医备案等4项服务可通过“粤医保”小程序办理。开通城乡居民参保登记等135个事项对接粤省事等平台，群众办事更便捷高效。三是创新医保定点服务模式。推动1220家公建规范化村卫生站纳入医保定点管理和“一站式”结算范畴，实现“小病不出村、看病有报销”。推出门诊特定病种、异地居住人员普通门诊及国谈药单独支付免选点服务，打破“选点才能报销”的传统模式，切实有效减轻我市近20万群众跑腿负担。四是赋能医药机构发展。常态化推进集采、调整本地医疗服务项目价格。优化医保与医疗机构结算流程，压缩结算周期至15个工作日内。推动医药机构申请医保定点网办服务，切实减轻医药机构跑腿负担。为定点医药机构提供对账、“三目”及医保信息编码维护、结算清算指导、技术服务及政策业务培训等服务，为定点医药机构规范使用医保基金夯实基础。

　　（六）突出医保基金管理精细化。一是做好“收”的文章，增强基金支撑力。认真贯彻落实全民参保计划，建立完善居民医保征缴长效机制，宣传好、解释好、运用好待遇等待期和连续参保激励政策，引导广大群众积极主动参保。全力推进2026年度居民医保参保扩面工作，强化宣传发动，全面放开参保户籍限制，在增量上寻求突破，优化“一人一档”库建设，做实参保人员基本信息管理，以大数据赋能个性化主动服务。二是强化“管”的力度，维护基金安全。强化基金管理，认真抓好基金预决算，加强基金运行分析预警，定期做好基金运行分析研判，密切关注基金支出较大、基金支出异常增长的项目，并动态进行政策调整和监管。严格基金全流程管理，进一步健全基金运行监测和风险预警机制，建立常态化开展医保基金预警和风险评估制度。三是把控“支”的节奏，防范赤字风险。坚持把收支平衡、防患赤字贯穿于基金支出的每一个环节，落实“三定”（定年度预算、以年度预算定月度预算、以月度预算定每月各项目支出额度）的工作思路和措施，科学调度安排基金拨付，根据基金收入到账进度决定支出进度，全面建立了防范赤字的长效机制，有力消除了基金赤字风险。全面落实基金支出在国家医保信息平台全流程经办的硬性要求，严格执行基金支出三级审核、审批制度，完善基金支出闭环机制。

　　（七）突出法治制度体系化。一是严格落实合法性审查工作。2025年以来，严格按照《河源市医疗保障局行政规范性文件管理规定》，共审查6份规范性文件。印发《河源市医疗保障局行政处罚案件审核委员会工作规则》，确保对重大、复杂案件或重大违法行为实施行政处罚的合法性、合理性和公正性，共法治审核68宗行政处罚案件，召开11次案件审核委员会议。二是严格落实行政执法监督工作。做好提升行政执法质量三年行动收官工作，加强对三年行动计划实施情况的监督，每季度反馈三年行动计划开展情况，全面梳理，查漏补缺，确保三年行动计划任务如期完成。三是严格落实法律顾问制度。聘请专职律师为常年法律顾问，参与行政决策论证、规范性文件制定、规范行政行为、协助处理各类涉法事务等各项工作，同时对法律顾问进行严格管理备案，对3名公职人员履行公职律师职责进行年度考核。四是强化行政执法队伍建设。为增强行政执法能力，提高行政执法水平，2025年组织了新增以及执法证件即将到期的人员共7人进行执法考试，全员通过，进一步充实了执法队伍。

　　四、存在的不足

　　2025年，河源市医疗保障局在推进法治政府建设上取得了一定的成绩，但还存在一些困难和不足，主要表现在：一是普法宣传的精准度和实效性有待提升，未能有效结合执法案例开展以案释法，针对不同群体的差异化宣传策略需进一步细化。普法形式单一，创新力度不足，未结合运用新媒体、新技术开展普法。二是法治建设均衡性不足。基层经办机构法治力量相对薄弱，部分乡镇代办点人员法治素养和业务能力有待提升，法治宣传教育在农村地区覆盖不够全面。三是监管力量薄弱。目前，县区级医保部门平均仅有1-3名专职监管人员，却需负责辖区内上百家定点医药机构的监管任务，基层监管力量短缺问题较为突出。

　　五、下一年度工作安排

　　接下来，河源市医疗保障局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面落实省医保局、市委、市政府关于法治政府建设的部署要求，着力推动医疗保障事业再上新台阶。

　　一是持续深入学习贯彻习近平法治思想。深刻领悟习近平法治思想的重大意义，多层次加强系统法治培训，不断强化法治思维和法治意识，不断提高运用习近平法治思想解决问题的能力，切实将学习成效转化为全面推进依法行政的生动实践，全面带动提升医保法治工作提质增效。

　　二是持续深化法治宣传教育。丰富法治宣传载体，运用短视频、直播等新媒体开展互动式普法，结合医保政策宣传解读，创作具有本土特色的医保法治文艺作品、用形象生动的故事诠释好法治医保。建立健全普法宣传长效机制，定期开展主题宣传活动，提升普法宣传的针对性和实效性，推动法治理念深入人心。

　　三是全面规范行政执法行为。认真落实行政执法“三项制度”，规范行政执法自由裁量权使用，加强监督检查的专业性、规范性。加强部门联合监管，持续推进行刑、行纪衔接工作，严厉惩处欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

　　四是落实多层次医疗保障体系。聚焦长期护理保险“第六险”、医保支付方式改革，严格落实依法行政要求，严格按照规范程序草拟、印发医保政策，推动多层次保障惠及全体参保人，切切实实减轻参保人就医负担。深化集采与价格改革的法治实践，继续依法组织好国家、省集采落地工作。严格规范开展国家立项指南涉及的医疗服务项目，确保程序合法、实体公正。

　　 五是持续提升行政执法监管效能。持续保持基金监管高压态势，完善常态化监管机制，深入开展医保基金管理突出问题专项整治。通过日常巡查、专项检查、联合执法等方式，组织定点医药机构深入开展自查自纠，开展定点零售药店药师挂证专项检查，推进交通事故医保违规报销专项行动，推动定点医疗机构监督检查全覆盖，依法追回违规使用的医保基金，有效维护基金安全。

　　六是优化法治为民服务，推动“高效办成一件事”落地见效。全面落实35项便民利民服务措施，全力推动23项政务服务事项市内通办，落实好6项免备案、免选点服务，让医保服务更加贴近群众需求。