2024年，河源市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真领会习近平法治思想，深入贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，严格落实省委“1310”具体部署和市委“138”具体安排，统筹抓好医疗保障各项重点工作，奋力推进医保事业高质量发展，为河源加快实现绿色崛起作出医保贡献。

　　一、深入学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，深入贯彻落实党的二十大和二十届三中全会关于法治建设重大部署的情况以及贯彻落实措施

　　学思践悟党的创新理论成果，深刻把握习近平法治思想的政治性、人民性、系统性、创新性，深刻感悟其中蕴含的真理力量、实践力量，带头做习近平法治思想的坚定信仰者、积极传播者、模范实践者。一是加强理论学习。将习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略、宪法法律和党内法规作为重要学习内容，今年以来，综合运用党组理论学习中心组、支部“三会一课”、主题党日、青年理论学习小组等载体，重点组织学习《中华人民共和国行政复议法》等，进一步提升医保执法和医保经办服务水平，不断增强抓好法治政府建设的政治自觉、思想自觉、行动自觉。二是抓好部署推进。对照2024年全面依法治市工作要点任务，将推进法治建设列入年度工作要点，全面落实中央和省、市关于法治建设的部署安排，定期召开专题会议研究解决法治建设问题，切实把法治要求贯穿到医保工作全过程各方面。

　　二、深入学习宣传贯彻习近平法治思想，紧密围绕省委“1310”具体部署和市委八届八次全会部署推动法治河源建设的具体举措

　　深入学习宣传贯彻习近平法治思想，紧密围绕省委“1310”具体部署和市委八届八次全会部署推动法治河源建设。认真学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记关于法治政府建设等重要指示批示精神，督促干部职工认真领会习近平法治思想的精神实质和丰富内涵，增强运用法治思维和法治方式全面深化改革、推动发展的能力水平，形成学法、用法的好氛围。将省委“1310”具体部署落地见效与医保法治建设结合起来，促进业务与法治工作深度融合，围绕法治医保建设目标，深化体制机制改革创新动力，推动我市医疗保障制度更加成熟定型。

　　三、2024年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责、加强法治政府建设的有关情况

　　把推进法治政府建设摆在全局工作的重要位置，党政一把手坚持以上率下、以身作则，明确党组落实全面从严治党的主体责任，党政主要负责人履行本单位全面从严治党第一责任人职责，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，统筹谋划年度法治政府建设各项工作，定期梳理总结指导法治政府建设任务落实，引领全体干部职工自觉遵守党的纪律，模范遵守国家法律法规。领导班子其他成员根据工作分工对职责范围内的全面从严治党工作负重要领导责任。做到严格落实依法行政、依法监督，不断完善内部管理制度，将本部门各项工作全面纳入法治化轨道。

　　四、2024年度推进法治政府建设的主要举措和成效

　　河源市医保局认真贯彻落实国家、省、市法治政府建设工作部署，结合医保工作职能，不断在法治政府建设方面取得新成效。

　　（一）突出抓好法规学习常态化。一是制定实施《2024年河源市医疗保障局普法责任清单》《领导干部应知应会法律法规清单》，对普法工作做了安排部署，明确普法责任，规定学习时限，保障普法工作顺利开展。二是统筹抓好法律法规的学习宣传，深入宣传阐释《社会保险经办条例》《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，确保政策规定落到实处、规范服务见到实效。三是加强重点领域法律法规培训。成功举办2024年医疗保障基金监管业务培训班，全市共50多人参加了培训，围绕医保基金检查常见违规情形、如何开展自查自纠、解读医保基金监管有关政策等进行了深入讲解，切实提升医保基金监管能力和水平。四是扎实开展国家宪法日“大力弘扬宪法精神，推动进一步全面深化改革”暨宪法宣传周活动，统筹开展好《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国立法法》等主题宣传活动，引导全体干部职工尊崇法律、维护法律，推动法律宣传教育常态化长效化。2024年，全局22人完成了2024年度广东省国家工作人员学法考试，均达100分，推动形成学法、守法、用法的良好氛围。

　　（二）突出抓好政策制定规范化。坚持以人民为中心，依法完善医保惠民政策。一是严格规范政策制定程序。按照国家、省、市相关规定及法定程序，严格落实规范性文件合法性审查、集体讨论、公开征求意见以及统一编号、依法公布、备案等制度，继续推动完善多层次医疗保障体系，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障。今年以来，依法修订完善了《河源市医疗救助实施细则》《关于进一步完善生育保险有关政策的通知》《关于降低企业基本医疗保险缴费费率的通知》等10个规范性文件，有力促进医保领域依法行政和法治医保建设工作。二是加强新出台政策宣传。制定出台医保政策后，都将相关政策解读资料发布到市政府网站、河源医保公众号，定期组织各县（区）医保局、市县（区）医保中心工作人员开展政策培训会，对医保政策进行详细的解惑答疑。

　　（三）突出抓好基金监管法治化。一是执法环境进一步优化。扎实开展基金监管集中宣传月活动，深入解读和系统宣传基金监管相关法律法规和政策规定，营造浓厚的宣传氛围，推动定点医药机构及参保人员自觉守法。二是执法效能进一步提升。严格开展执法工作，严格践行行政执法“三项制度”，促进严格规范公正文明执法；依托医保信息平台智能监控系统，实现医疗服务行为由“事后监管”向“事前管理”转变，进一步规范医疗机构的医疗服务行为；充分发挥河源“粤执法”平台的作用，规范执法流程，加强案件查办，提升监管效能。三是执法力度进一步加强。加强医疗保障基金使用常态化监管，坚持日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”。截至12月31日，已完成全市医疗机构的全覆盖检查，发现涉嫌违规使用医保基金约2,837.69万元，共追回违规医保金额2,837.69万元，罚款1,519.11万元。四是修订集采药品结余留用政策。4月，牵头对我市全面落实国家集采药品结余留用政策进行修订，联合财政部门印发《河源市全面落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策实施方案》，对五批次国家集采考核合格医疗机构拨付国家集采药品结余留用资金共1713万元，进一步激励医疗机构和医务人员参与集采改革的积极性。

　　（四）突出抓好医保服务便捷化。一是持续优化系统功能，确保实用管用好用。坚持以医保业务为导向做好医保信息化建设工作，将法治思维融入医保工作全过程，加强整体设计，推动模式创新，注重改革引领和数字赋能双轮驱动，推动线上线下融合发展，不断优化系统功能，逐步完善系统短板、不足点，规范提升系统使用的实用性和舒适性。积极配合省医保局推进国家医保信息平台招采子系统应用信息化支撑；调整医保政策需求应用，上线实现了我市精神病按床日付费清算功能，完善医保生育新政策、医疗救助市级统筹业务功能配置，实现办事流程最规范、办事材料最简化，最大程度方便人民群众。二是全面推进“高效办成一件事”落地见效。精细化、科学化、常态化优化医保服务，在国家医保局实施“高效办成一件事”12项重点事项的基础上，增加了14项重点事项，其中开展了未分娩胎儿预参保、生育津贴审核支付由30个工作日调整为10个工作日等19项为群众提供更便捷服务事项，开展了“送政策”上门服务、按时高效结算拨付医保款项等6项为定点医药机构提供更高效的服务事项，开展为用人企业提供医保缴存信息核查服务事项，大力提升了参保群众医疗保障获得感和满意度。三是巩固拓展“15分钟医保服务圈”。巩固市、县（区）、镇（街）、村（社区）四级医保经办服务体系，严格执行全省统一的医保政务服务清单和办事指南，扎实推进市内通办和代办帮办服务，在二级及以上定点医疗机构和大型连锁药店建成了129家医保服务e站。四是建立完善群众医疗保障急难愁盼问题长效机制。密切关注群众诉求，积极对接民心所向，在全市各级医保经办机构和医保经办大厅（窗口）全面推行首办责任制、一次性告知制、限期办结制，设立群众接待专岗，热情周到细致服务参保群众，全面落实群众急难愁盼问题即时响应机制和绿色快速处理通道，全面整治“加码”收取材料、超时限经办、服务态度差等违规行为，有力提升参保群众医疗保障获得感和满意度，得到了市创文工作领导小组的充分肯定。  

　　（五）突出抓好两定医药机构管理精细化。一是严格落实基金收支环节的管理，认真抓好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，对医保基金运行进行全方位剖析。认真做好医保基金的月报、季报和统计工作，每季度对引起收支变化的因素加以深入剖析，为市局调整优化医保政策和改革提供有力的参考依据。积极应对和消除居民医保基金当期结余赤字，采取强有力措施，全面加强“收、支、管”，全力抓好了居民医保征缴工作，大力推动市县财政拨付各项补助资金，科学调配安排资金拨付，截至12月初已全面消除了当期结余赤字。二是强化协议管理。修订完善“两定”机构服务协议及经办规程，统一评估项目、标准和流程，认真做好了医药机构申请医保定点和信息变更工作。截至12月31日，我市医保定点医疗机构184家、诊所26家、定点零售药店共1256家。加快推进我市符合条件的村卫生站纳入医保结算，切实提升基层医疗卫生机构医保服务能力，印发实施了《河源市城乡居民基本医疗保险普通门诊“村医通”统筹结算经办管理规程》，截至12月31日，完成101家乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）和1250家公建规范化卫生站、财政补助村卫生站“村医通”协议签订工作，做好了机构和医师贯标等上线各项准备工作，打通医保直接结算“最后一公里”，更好地满足农村群众基本医疗保障需求。三是强化评价管理。扎实开展2023年度定点医药机构信用评价工作，加快构建以信用为核心的新型医疗保障监管体制机制，切实维护医疗保障基金安全。2023年度全市共有183家定点医疗机构列入信用评价，其中157家被评为A级，25家被评为B级，0家被评为C级，1家被评为D级；共有1217家定点零售药店列入信用评价，其中1213家被评为A级，0家被评为B级，0家被评为C级，4家被评为D级。

　　（六）突出抓好合法性审查工作。一是严格落实合法性审查制度。截至12月31日，认真实施《河源市医疗保障局行政规范性文件管理规定》，对《关于进一步完善倾斜救助相关政策的通知》等10份规范性文件进行了法制审核。共审查了62宗案件，案审委员会与党组会议合署召开。开展行政规范性文件清理工作，对全市以往医保规范性文件进行清理汇总并制定清理方案。二是加强行政执法监督。举办全市医保系统行政执法案卷规范化合法化培训，由行政执法方面专职律师对市局、各县选送的近一年的行政执法案件共8宗开展评查，在评查活动后各县对普遍性存在的问题进行总结归纳，形成报告，落实问题整改机制，进一步提高案卷质量水平。扎实开展第二期行政执法案卷评查，评查工作采取各县自查、市局抽查形式开展，共抽查了12份案卷。切实将行政争议化解在初始阶段、化解在行政系统内部，据统计，全年我局无行政复议案件，无发生行政诉讼案件。三是严格落实法律顾问制度。聘请专职律师为常年法律顾问，参与行政决策论证、规范性文件制定、规范行政行为、协助处理各类涉法事务等各项工作，同时对法律顾问进行严格管理备案，对4名公职人员履行公职律师职责进行年度考核。

　　五、存在的不足

　　2024年，河源市医保局在推进法治政府建设上取得了一定的成绩，但还存在一些困难和不足，主要表现在：一是随着医保改革持续推进，医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，尽管我局已持续强化医保政策宣传，但宣传实效仍显不足，参保群众数量大，点对面的宣传存在一定盲区，与“让群众人人知晓医保政策”的要求还存在一定距离。二是基金监管机构查处欺诈骗保违法违规行为的人力有待补充。市局及各县区局人员编制少，基金监管部门人员只有1-2人，且基金监管工作涉及面广线长，专业性强，人员配备急需进一步提高。三是医保基金智能监控系统的应用仍存在不足。新材料、新技术的出现和不断发展对如何合理、安全使用医保基金产生了一定的影响，但部分医疗机构还没有用好智能监控系统，致使对医疗机构日常诊疗的事前、事中监控不足，医疗机构仍时常重复出现违规使用医保基金的情况，违规行为不能完全被消除。四是基金运行分析研判和预警能力还需要进一步增强。在法治政府建设的背景下，基金运行研判和预警能力的提升不仅是经济管理的需要，更是依法治理、保障公共资金安全的必然要求。当前，随着经济社会环境的快速变化，基金运行面临的风险因素日益复杂多变，基金运行研判和预警能力还需要进一步增强，经办能力现代化建设还较为薄弱，风险防控和内部控制能力还需下狠功夫增强。

　　六、下一年度工作安排

　　接下来，河源市医保局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面落实省医保局、市委、市政府关于法治政府建设的部署要求，着力推动医疗保障事业再上新台阶。

　　一是深化学习培训宣传。持续抓好理论学习，深刻把握习近平新时代中国特色社会主义思想的精神实质、核心要义和实践要求。不断加强局领导班子建设和机关建设。持续加强医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育，做好2025年度医保基金监管集中宣传月等活动。

　　二是加大医保政策宣传解读。采取多方式、多层面、多渠道宣传，强化医保政策宣传深度广度，尤其是医疗救助制度、门诊特定病种政策、职工门诊统筹共济、异地就医备案、生育保险政策、参保长效机制等待遇享受方面的政策宣传，营造医保政策人人知晓的良好氛围，不断提高居民的医保政策知晓率和满意度。

　　三是全面规范行政执法行为。认真落实行政执法“三项制度”，规范行政执法自由裁量权使用，加强监督检查的专业性、规范性。加强部门联合监管，持续推进行刑、行纪衔接工作，严厉惩处欺诈骗保，维护医保基金安全。

　　四是认真落实依法行政权责清单。做到有权必有责、有责必担当，全面履职，攻坚克难，以法治的力量保障和护航医保事业高质量发展、可持续发展。