摘要：在国家医疗保障局的统一部署下，2020年11月，我市成为广东省5个全国首批医保支付方式DIP付费改革试点城市之一。市医疗保障局先行先试、勇于创新，做到“五个坚持”，聚力深化DIP支付改革，经过2年多的改革探索，取得了“三个有效”“三个创新”成效（即有效减轻群众医疗费用负担、有效减少“三过现象”、有效促进医院高质量发展，创新医保支付新理念、创新政策制度新模式、创新互动协商新机制），开展DIP付费改革成果，获得河源市县（区）直机关工作创新大赛比赛一等奖。

　　一、改革背景。

　　党中央、国务院高度重视医保支付方式改革工作，2021年2月26日，习近平总书记在主持中央政治局第二十八次集体学习时强调：“深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效能”。2020年2月《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要“建立管用高效的医保支付机制”“更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用”。2020年10月，经过国家医疗保障局遴选，我市成为广东省5个全国首批DIP付费试点城市之一。

　　（一）破解“看病贵”，减轻群众医疗费用负担的需要。通过推进DIP付费改革，引导定点医院改变粗放式、扩张式发展路径，促进医疗机构以“大创收”为导向转变为以“控成本”为导向，调动医疗机构主动控制不合理医疗成本的内生动力，减轻群众就医负担，保障群众获得更多优质医药服务。

　　（二）破解医疗“三过现象”，减少违规套取医保基金的需要。通过推进DIP付费改革，优化原来按项目付费方式，抑制定点医疗机构创收动机、无序扩张，减少向群众提供不必要的药品和检查，防止产生“过度用药、过度检查、过度医疗”等情况，进一步减轻患者的就医负担，推进医保基金持续健康运行。

　　（三）破解医疗技术创新难，促进医院高质量发展的需要。通过推进DIP付费改革，引导定点医疗机构深化医院现代化管理体制改革，促进医疗服务行为的规范化和合理化，促进医院提高医技水平，有效解决“就医远、就医贵”等问题，让群众在家门口享受优质医疗服务。

　　二、改革举措。

　　（一）坚持加强统筹规划，为改革把方向聚合力。市委、市政府高度重视DIP付费改革试点工作，市委书记、市长分别作出了“抓好改革试点，贡献河源智慧”“加快DIP付费改革，推动医保支付机制深刻转变”的指示要求，市政府分管医保工作的副市长主持召开全市专题会议，部署推进付费改革工作。市医保局以“建立管用高效医保支付方式”为工作思路，统筹谋划推进改革工作。同时，主动争取市有关部门的支持，将试点改革工作列入市委改革工作任务、医改考核任务，形成整体联动、协调推进的工作局面。

　　（二）坚持问题导向深调研，为改革解难题破困局。围绕“政策规范化、管理精细化、改革协同化”，市医保局领导班子成员分别带队到各级定点医疗机构开展调研，充分听取定点医疗机构的意见建议，将有关建设性意见融入改革方案中。同时，遵循国家DIP技术规范和病种目录库，经反复论证后，明确了实行总额预算管理、病种库、审核结算等核心要素与调整机制，规范了经办流程，扎实推进医保DIP付费改革。

　　（三）坚持聚焦关键环节，为改革定目标明路径。突出病组（病种）、分值和系数三个核心要素，建立完善管理和动态调整机制，促进医保支付与临床诊疗行为融合。一是优化病种分组。如：创新病种归集方式，将临床过程类似、资源消耗相近的诊断及操作进行归并，提高临床病例的入组集中度；创新解决伴随病入组方式，引入多诊断的病种组合方式，加强对多疾病治疗病例的合理支付等。二是优化病种分值赋分规则。对非偏差病例按国家规范计算分值，对偏差病例通过年龄、疾病严重程度等辅助分型进一步校正病例分值。三是优化加成系数规则，综合考虑定点医疗机构级别、功能定位、专科特色、病种结构等因素，设置定点医疗机构加成系数。此外，建立合理超支分担机制，发挥医保激励约束作用。2022年城乡居民医保基金对45家定点医院分担了4170.33万元，助力定点医院高质量发展。

　　（四）坚持专家评议谋共识，为改革顺利实施固根本。通过建立良性互动机制，形成多方参与、相互协商、公平公正的医保治理新格局。着重发挥评议组织代表、核心专家组成员集体协商作用，对本地结算政策提出调整建议，商讨确定付费结算病例赋分规则，以医疗新技术新项目动态调整纳入核心病种增加赋分，建立基层病种赋分原则，引导和鼓励医疗机构开展创新技术、建设高水平医院、支持基层卫生院建设。

　　（五）坚持加强信息标准化支撑，为改革插上智慧翅膀。一是着重抓信息化建设，突出抓好医疗保障信息业务编码贯标，高标准推进医保结算清单、医保信息系统数据库动态维护、国家医保信息平台DIP付费政策配置，为改革提供强有力的信息化支撑。二是着重抓好数据质控。对DIP付费结算数据进行反复校验、分析，将影响清算的关键信息问题持续反馈给定点医院，并加强指导、督促医疗机构按要求开展数据核对、修正和重新上传等工作，确保清算数据准确无误。

　　三、改革成效。

　　（一）有效降低了群众就医的经济负担和时间成本。主要体现在“两降”：一是群众人均住院费用负担明显降低。2022年比2021年，二级定点医院每人次住院费用下降了1115.74元，三级定点医院下降了3347.92元。二是群众人均住院时长明显下降。全市的平均住院天数由2021年的6.07天下降到了2022年5.42天，减少0.65天。

　　（二）有效促进医院高质量发展。主要体现在“三提”：一是定点医疗机构控费水平明显提高。医疗机构更注重内部成本控制，2022年总体费用下降取得历史性突破。2022年城乡居民市内住院人数为280,211人，住院人数同比2021年增加了1.31%，城乡居民市内住院报销费用呈下降趋势，2022年报销费用同比2021年减少4.27%。二是定点医院医技水平明显提升。2022年全市共有60家医疗机构治疗疾病的技术难度、收治疑难重症的综合能力呈上升趋势，二级定点医院普遍建立了ICU病房、卒中中心、胸痛中心等，全市诊疗能力得到有效提升，群众更多选择在本市看病就医。三是医院获得医保基金结算率明显提升。2022年城乡居民医保基金实际支付率达到97.90%，比2021年提高了4.2%；2022年城镇职工医保基金实际支付率达到99.78%，比2021年提高了2.45%。

　　（三）有效发挥DIP改革示范带动作用。我市探索建立的覆盖全市定点医疗机构，以客观数据为基础，以标准统一的“病种”“分值”“点值”为核心的新型医保支付方式，为推进DIP付费改革提供了可借鉴、可推广的有益经验和典型示范。2023年2月，在全省医疗保障工作会议暨全省医保系统党风廉政和反腐败工作会议上，市医保局再次作了经验交流发言。2023年4-8月，茂名市、韶关市、梅州市和肇庆市先后到我市学习调研DIP改革工作。2023年12月，我市代表广东省向国家医保局按病组和病种分值付费交叉调研组介绍DIP医保支付方式改革成果。