2023年，河源市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党的二十大报告关于法治建设重大部署，紧密围绕省委“1310”具体部署和市委八届六次全会关于推动法治河源建设的具体举措，坚持党的领导，坚持依法行政，法治医保建设取得新成效。今年11月份，市医保局被省人力资源社会保障厅、省医保局评为广东医疗保障系统先进集体，基金监管工作综合评价为全省优秀，被市委、市政府评为2022年度市目标管理考核优秀单位。

　　一、深入学习领会党的创新理论成果，不断增强学习贯彻习近平法治思想的思想自觉政治自觉行动自觉

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，全面落实第一议题制度，跟进学习《习近平著作选读》第一卷、第二卷，重点抓好习近平总书记关于高质量发展重要论述、关于医疗保障重要论述和对广东系列重要讲话重要指示精神，并将习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神列入局党组理论学习中心组学习内容，在学思践悟、细照笃行上下足功夫。深化拓展“五学联动”机制，严格落实党支部“三会一课”、主题党日等常态化学习制度，学好用好《习近平法治思想学习纲要》《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》等著作。今年以来，举办局党组专题学习会36次、局党组理论学习中心组学习会25次、党总支部学习会18次，全体党员干部更加坚定自觉做习近平新时代中国特色社会主义思想的坚定信仰者和忠实实践者。

　　二、紧紧围绕省委、市委关于法治建设的部署安排，扎实推进法治医保建设

　　深入学习贯彻习近平总书记视察广东重要讲话重要指示精神，及时传达学习省委“1310”具体部署、市委八届六次全会精神，锚定本局“1931”重点工作任务（“1”是一项主题教育任务，“9”是省局下达的9项重点工作，“3”是完成参保人个人信息授权查询和使用改革全国试点、和平县医共体支付方式改革现状专题研判分析工作、创文涉及医保任务等3项工作，“1”是2023年度目标管理责任制考核任务），及时召开全市医保系统重点工作推进视频会，推动法治医保、公平医保各项任务落地落实。

　　三、坚决履行法治政府建设第一责任人职责，党政一把手共同推进法治政府建设

　　把推进法治政府建设摆在全局工作的重要位置，确保法治政府建设各项要求同医保业务工作同部署、同落实、同考核。切实将履行法治政府建设第一责任人职责落到实处。党政一把手坚持以上率下、以身作则，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，引领全体干部职工学以致用、知行合一。严格贯彻民主集中制，认真落实《中国共产党重大事项请示报告条例》，凡“三重一大”事项依照重大行政决策法定程序，做到充分调查研究、广泛征求意见、集体研究决定，确保决策程序正当、过程公开、责任明确。对党组会提出的贯彻落实措施及时跟踪进度，检查落实成效，全局干部职工在推进法治政府建设的思想自觉、政治自觉和行动自觉更加坚定不移，勇毅前行。

　　四、聚焦河源医疗保障职责任务，2023年法治政府建设取得了新的成效

　　（一）以政策法规学习宣传强自身、聚民智。一是统筹抓好法律法规的学习宣传，组织学习《中华人民共和国宪法》《民法典》《社会保险经办条例》，做好《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等宣传解读。进一步提升干部职工运用法治思维依法管理、依法经办能力。二是全面落实普法责任清单及年度普法计划报送等任务，加强日常学法管理，组织干部职工运用“学习强国”学习平台、工作群等形式进行常态化学习。三是按照要求组织开展好职业病、民法典、立法法等主题宣传活动。四是加强重点领域法律法规培训，普及宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，凝聚各方力量共同守护好医保基金。五是结合12月4日国家宪法日举办“宪法宣传周”活动，引导全体干部职工尊崇宪法、维护宪法，推动宪法宣传教育常态化长效化。六是全面深入宣传《社会保险经办条例》，不定期在茶山公园、文化广场开展政策宣传活动。  

　　（二）政策规范化谋民生之利。医疗保障是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，是人民健康保障的重要民生工作。一是优化医疗保障相关政策。根据省《关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》，结合我市实际，落实“一延续一新增”政策，保障新型冠状病毒感染患者住院治疗、门急诊费用。二是认真落实省医保待遇清单。完善基本医疗保险制度，出台实施《河源市基本医疗保险实施办法》、《河源市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》。三是指导普惠型商业保险健康发展。会同银监部门印发《河源市普惠型商业补充医疗保险承办机构遴选工作方案》，支持和引导商业保险公司创新开发与基本医疗保障制度相衔接的商业医疗保险产品。四是扎实推进医保支付方式改革。持续优化DIP支付政策体系，以标准统一的“病种”“分值”“点值”为核心的新型医保支付方式，改革做法获省医保局充分肯定并在全省推广。2023年2月，在全省医疗保障工作会议暨全省医保系统党风廉政和反腐败工作会议上作了经验交流发言。茂名市、韶关市、梅州市和肇庆市先后到河源学习调研DIP改革工作；今年9月底，在河源市县（区）直机关工作创新大赛，市医保局《聚力深化医保支付方式改革 切实减轻群众医疗费用负担》获得全市一等奖。按照省局中医优势住院病种、中医基层病种等政策规定，委托第三方专业机构开展中医病种遴选，完善中医药特点的医保支付体系。持续推进和平县紧密型医保支付方式综合改革，指导医共体加强自身建设。会同市卫生健康局印发《关于精神类疾病住院费用实行按床日分值付费的通知》，控制精神类疾病医疗费用不合理增长。

　　（三）监管法治化固民生之本。一是执法环境进一步优化。扎实开展基金监管集中宣传月活动，加强医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育，营造浓厚的宣传氛围。二是执法效能进一步提升。依托医保信息平台智能监控系统，实现医疗服务行为由“事后监管”向“事前事中管理”转变；充分发挥河源“粤执法”平台的作用，提升监管效能。三是执法力度进一步加强。坚持日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”。对市直24家定点医疗机构进行了全覆盖现场检查，对县（区）16家医疗机构进行了抽查复查，对违规使用医保基金的40家医疗机构以及被省飞行检查的2家医疗机构作出了立案处理，共立案46宗，作出行政处罚的案件有46宗，追回3,359.25万元，追缴罚款1,026.71万元。四是坚持依法监督检查药品、医用耗材采购和医疗服务价格。截至2023年11月30日，2023年参加国家和省药品耗材集中采购金额33,314万元，节约采购金额为27,360万元（与集采前采购价相比），极大地减轻群众医药负担。

　　（四）服务便捷化解民生之忧。一是率先建立“15分钟医保服务圈”。大力推动医保经办服务延伸至村（社区）一级，全面构建15分钟医保服务圈，进一步打通医疗保障经办服务的堵点。当前，全市1452个村（社区）全面开展医保经办服务，在全省率先建立市、县（区）、镇（街）、村（社区）四级医保经办服务网络，新华网、南方+等中央和省媒体进行了集中宣传报道。二是医保经办服务全面提质增效。今年5月起实施临时异地就医和生育费用实现免备案服务；先后推动定点医疗机构上线省内和跨省异地普通门诊、门诊特定病种、生育医疗费用直接结算服务；三是异地就医结算更便民。大力推动定点医疗机构加快完成读卡器设备更代升级和移动支付改造等工作，为参保群众异地就医直接结算服务提供信息化支撑。今年6月底，新华社、人民日报、中新社等14家中央和省级的主流媒体集中报道我市异地就医结算的经验做法。

　　（五）管理精细化增民生之福。组织开展第一批22家医保服务示范工程创建活动，重新修订全市统一的政务服务事项清单、办事指南，做到办事程序从简、时限从短、服务从优、质效提升。一是强化基金管理。全面加强基金预算管理，强化基金运行研判和预警，定期对基金运行情况和定点医疗机构使用医保基金情况进行分析研判。二是强化协议管理。修订并续签全市统一的“两定”机构医疗保障服务协议，加强医保基金使用管理和监督。三是强化信用评价管理。制订实施《河源市医疗保障信用评价管理办法》，成为全省第一批出台实施医疗保障信用评价制度的地级市。

　　（六）坚持合法性审查常态化，自觉接受各方面的监督。一是严格落实合法性审查制度。制定实施《河源市医疗保障局行政规范性文件管理规定》，对《河源市人民政府关于印发河源市基本医疗保险实施办法的通知》等3个规范性文件进行了法制审核。2023年以来，共审查了46宗案件，召开1次案审委员会会议。开展行政规范性文件清理工作。二是加强行政执法监督。严格按照权责事项清单分解执法职权、确定执法责任，并在广东省案卷评查系统上传了1份被抽中的行政执法案卷。据统计，全年我局无行政复议案件，行政诉讼案件1宗，已获一审、二审胜诉判决。三是严格落实法律顾问制度。聘请专职律师为常年法律顾问，参与行政决策论证、规范性文件制定、规范行政行为、协助处理各类涉法事务等各项工作，同时对法律顾问进行备案，对4名公职人员履行公职律师职责进行年度考核。四是主动接受各方面的依法监督。2023年承办人大建议2件，政协提案5件，已全部办结。共落实市《政府工作报告》重点任务5件，市十件民生实事1件，全面深化改革重点任务6项，均已全部按时完成。扎实推进政府信息公开工作，主动公布政府信息公开年度报告、部门预决算等公文类政府信息，认真办理政府信息公开申请。依法有效化解矛盾纠纷，2023年共收到信访事项13件，已全部办理完结并回复信访人。强化经办内控管理，推动内控检查工作全覆盖和常态化。

　　五、2023年度推进法治政府建设存在的不足和原因

　　2023年，河源市医保局在推进法治政府建设上取得了一定的成绩，但还存在一些困难和不足，主要表现在：一是随着医保基金规模和医疗保障水平的不断扩大，监管范围也在相应扩大，同时随着科技的不断发展，欺诈骗保手段也在不断翻新，监管工作的难度日益加大，但全市医保系统监管人员的数量并没有相应增加，医保基金监管工作需要涉及多个领域的专业知识，如医学、财务、法律、统计、信息化等，现有的监管人员暂未能覆盖以上开展监管工作所需的所有专业需求，基金监管力量相对薄弱。二是医保政策法规宣传力度有待加强，群众对医疗保障政策法律的知晓程度还有待提升。近年来医保处于改革期，相关医保政策较为复杂且调整较为频繁，且医保政策公布的渠道不够全面，解读信息少，多数群众对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例等都存在了解不深、认识不充分的情况。虽然我市医保系统通过印发宣传折页，张贴海报、集中宣传月等方式进行政策宣传，但仍有部分参保人不了解医保政策法律，我局将继续加强宣传力度，通过微信公众号、政府网站发布医保政策、主流媒体报道、走进社区、乡镇宣传等多种形式提升参保群众的群众对医疗保障政策法律的知晓程度，不断提高参保群众医保满意度和幸福感。

　　六、2024年度推进法治政府建设的主要安排

　　2024年，市医疗保障局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，持续深入学习贯彻习近平法治思想，坚持依法治国、依法执政、依法行政共同推进，法治国家、法治政府、法治社会一体建设。一是切实把习近平法治思想落实到法治建设全过程各方面，实施好法治建设“一规划两纲要”。二是加大“八五”普法规划实施力度，以全民普法带动全民守法，不断提升运用法治思维和法治方式能力。三是全面规范行政执法行为，认真落实行政执法“三项制度”，加强部门联合监管，持续推进行刑、行纪衔接工作，严厉惩处欺诈骗保，维护医保基金安全。四是认真落实依法行政权责清单，做到有权必有责、有责必担当，全面履职，攻坚克难，以法治的力量保障和护航医保事业高质量发展、可持续发展。

河源市医疗保障局

2023年12月31日