2022年9月6日，市医保局印发实施《河源市职工基本医疗保险门诊共济保障经办规程（暂行）》（以下简称《经办规程》），此经办规程自印发之日起实行，有效期与《河源市人民政府办公室关于印发河源市职工基本医疗保险门诊共济保障管理办法的通知》（河府办〔2022〕15号）的有效期一致。现就有关内容解读如下：

一、制定背景及依据

为贯彻落实《河源市人民政府办公室关于印发河源市职工基本医疗保险门诊共济保障管理办法的通知》(河府办〔2022〕15号），推动我市建立健全门诊共济保障机制，规范职工基本医疗保险门诊共济保障经办管理工作，结合我市医保经办实际，制定此《经办规程》。

二、职工基本医疗保险门诊共济保障对象

参加我市职工基本医疗保险的人员。

三、职工基本医疗保险门诊共济保障待遇标准

（一）报销比例。在职职工在市内发生的政策范围内医疗费用（含一般诊疗费及门诊诊查费），选定一级及以下定点医疗机构（含未定级医疗机构）支付比例为70%，选定二级定点医疗机构为60%，选定三级定点医疗机构为55%；退休人员在市内发生的政策范围内医疗费用，按就医定点医疗机构等级比在职职工分别提高5%。

（二）报销限额。在职职工、退休人员年度最高支付限额1800元/人·年。一级及以下定点医疗机构（含未定级医疗机构）单次支付限额为60元/次，二级定点医疗机构单次支付限额为120元/次，三级定点医疗机构单次支付限额为150元/次。

四、医保个人账户计入办法

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。灵活就业人员、失业代缴人员和工伤代缴人员参加统账结合职工医保的，个人账户计入标准参照在职职工标准执行。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，从2022年8月起至2024年12月，月划入额度为102.79元。

五、医保个人账户使用范围

个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女以下费用：在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；参保人本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；其他符合国家、省规定的费用。

六、管理服务

职工医保参保人员可在参保地医保经办机构或本地定点医疗机构选定1家定点医疗机构（不分等级）做为门诊定点，一般一年一定。参保人确因居住地迁移等情形需要变更门诊定点医疗机构的，可向参保地医保经办机构或指定定点医疗机构申请办理变更手续。除急救和抢救需要外，参保人未经转诊到非选定定点医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。职工医保参保人员原则上在每年的9至12月选择下一年度门诊定点医疗机构，年度内新参保的在参保缴费后选择门诊定点医疗机构（含未在上年度规定时间内选定的）。如已选点的参保人，无居住地迁移等情形变更普通门诊定点医疗机构的，且参保人未申请变更的，则默认上一年度门诊定点医疗机构。